上接：高血壓指南：證據(jù)相同，結(jié)論不同（上）

    60-80歲高血壓患者：150 vs 140 mm Hg

    Black博士：臨床醫(yī)生面對(duì)不同指南在治療目標(biāo)上存在的差異應(yīng)該怎樣制定治療方案呢？在我對(duì)患者情況一無(wú)所知的情況下我是不愿意給出任何建議的。在臨床工作中如何兼顧群體共性與個(gè)體差異？出現(xiàn)分歧時(shí)應(yīng)該遵循哪個(gè)指南？

    舉例來(lái)說(shuō)，對(duì)>65歲患者推薦起始治療的血壓值為≥150mmHg并未經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)（編者注：對(duì)于≥60歲患者，JNC8推薦血壓治療目標(biāo)值為<150/90mmHg,而ASH/ISH推薦的目標(biāo)值為<140/90mmHg）。像最近頗有影響力的ACCORD研究并未將150mmHg和140mmHg兩種收縮壓閾值進(jìn)行比較，而是比較了140mmHg和120mmHg這兩個(gè)水平，那么150mmHg的閾值又是從何而來(lái)呢？

    Townsend博士：150 mmHg的閾值主要來(lái)自SHEP和Syst-Eur等臨床試驗(yàn)，在上述試驗(yàn)中，受試者（收縮壓≥160mmHg）被隨機(jī)分至藥物治療組或安慰劑組。SHEP和Syst-Eur研究中藥物治療組的血壓控制在140 mmHg的水平。

    Black博士：但140 mmHg并不是試驗(yàn)預(yù)設(shè)的比較值。

    Townsend博士：我們?cè)噲D通過(guò)對(duì)臨床試驗(yàn)證據(jù)的最佳解讀來(lái)提出問(wèn)題。我們承認(rèn)關(guān)于收縮壓目標(biāo)值（140mmHg vs 160mmHg）缺乏高質(zhì)量或相對(duì)合理的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)（尤其是在美國(guó)）。盡管我們從一開(kāi)始就承認(rèn)了這一點(diǎn)，但面對(duì)這種特殊情況你多少都應(yīng)該有所表態(tài)并且竭盡所能充分利用現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。就這點(diǎn)而言，我只能稱其為數(shù)據(jù)，無(wú)法稱之為證據(jù)。

    140mmHg是藥物治療組所能達(dá)到的水平，而安慰劑組血壓水平多在150mmHg區(qū)間，兩組相差10-15mmHg.對(duì)于≥60歲患者，將SBP水平降至140mmHg看似較為安全并且患者獲益顯著，但目前缺少140mmHg和160mmHg治療目標(biāo)值的比較性研究。在今天即將結(jié)束之際，我們要指出的一點(diǎn)是將血壓控制在150mmHg的水平以下是百利而無(wú)一害的。這便是第一條建議所帶給我們的啟迪。

    Black博士：Michael,對(duì)此你怎么看？

    Weber博士：客觀的說(shuō)，在JNC8或者說(shuō)是JNC8專家組的報(bào)告中，幾乎隨處可見(jiàn)指南缺陷的相關(guān)闡述。Ray,我想知道，指南中關(guān)于不足之處的撰寫(xiě)是否由同一人完成。他們承認(rèn)不能排除將SBP治療目標(biāo)定為140mmHg比150mmHg更能使患者獲益的可能性，但證據(jù)尚不充分。盡管有不少關(guān)于140mmHg vs 150mmHg的比較性研究，但證據(jù)水平均不夠理想，缺乏說(shuō)服力，研究數(shù)據(jù)無(wú)顯著意義。Ray說(shuō)的非常正確，我們知道同140mmHg以上的治療目標(biāo)值相比，低于140mmHg的治療目標(biāo)值通常來(lái)自那些并未將其作為主要終點(diǎn)的研究分析。因此你不得不使用級(jí)別相對(duì)較低的研究證據(jù)。

    毫無(wú)疑問(wèn)Ray是對(duì)的，SHEP研究的確表明150mmHg的治療目標(biāo)值要優(yōu)于>150mmHg.但我并不能確定Syst-Eur研究能否得出類似結(jié)論是因?yàn)樵撗芯坎⑽刺岬骄唧w的治療目標(biāo)值。Ray,感謝你們所做的相關(guān)工作，我根據(jù)你們附錄中好幾百頁(yè)的補(bǔ)充資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)研究人員可能比較了151 vs 161mmHg的治療目標(biāo)值，因此嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，<160mmHg的治療目標(biāo)值確實(shí)要優(yōu)于>160mmHg.唯一一項(xiàng)提示<150mmHg的治療目標(biāo)值相較于>150mmHg更適合作為終點(diǎn)事件的試驗(yàn)是HYVET,但該研究受試者主要為80歲以上患者。

    在ASH/ISH指南、JNC8和以及歐洲相關(guān)指南中關(guān)于80歲以上患者<150mmHg的治療目標(biāo)值已達(dá)成共識(shí)，備受爭(zhēng)議的是60-80歲人群。我認(rèn)為爭(zhēng)議就是這么產(chǎn)生的，我不想聽(tīng)到類似“我是少數(shù)不同意這種觀點(diǎn)的人之一”的話，如果事實(shí)證明140mmHg的確優(yōu)于150mmHg（舉例來(lái)說(shuō)，如果在卒中、心臟疾病以及一些心血管事件中，135mmHg的血壓水平比145mmHg更能使人獲益），難道我們放寬降壓目標(biāo)是在冒不必要的風(fēng)險(xiǎn)嗎？我們?yōu)槭裁床荒芨訃?yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)的表態(tài)“除非有確切證據(jù)顯示150mmHg的SBP治療目標(biāo)值可使患者受益，否則沒(méi)有理由改變現(xiàn)行的140mmHg的治療目標(biāo)。”

    Townsend博士：關(guān)于這一點(diǎn)多年來(lái)一直存在爭(zhēng)議，Michael,你應(yīng)該可以想到這并不是容易達(dá)成共識(shí)的事情。對(duì)指南的各個(gè)部分大家都表示了極大的關(guān)注，我們一致通過(guò)了JNC8的大部分建議，但第一條建議存在爭(zhēng)議，作為專家組成員，我對(duì)你們剛才所提到的這些也表示認(rèn)同，這就是為什么我們?cè)诘谝粭l建議后又附加了補(bǔ)充資料的原因。我們?cè)谡臀恼陆Y(jié)尾部分都強(qiáng)調(diào)了臨床上個(gè)體化治療的價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝過(guò)指南本身。

    之前從未提到過(guò)的一點(diǎn)是，從理論上來(lái)說(shuō)，60歲以上患者停用降壓藥以使血壓保持在略高于正常水平的做法有一定道理，但目前缺乏證據(jù)資料。在指南的撰寫(xiě)中，我們需要仔細(xì)斟酌以確保對(duì)初級(jí)保健提供者（JNC8重點(diǎn)針對(duì)初級(jí)保?。┑南嚓P(guān)建議有效可行，我們并不建議為了提高老年患者血壓而盲目停藥，但我承認(rèn)你們說(shuō)的確實(shí)有一定道理，當(dāng)我們需要為收縮壓設(shè)定一個(gè)具體標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，我們認(rèn)為150mmHg是個(gè)具有普遍意義的數(shù)值。

    Black博士：綜上所述，我只是想強(qiáng)調(diào)我們?cè)贘NC6和JNC7中也曾提到過(guò)的一點(diǎn)：無(wú)論指南中針對(duì)不同人群提出了何種建議，根據(jù)患者臨床特點(diǎn)采取個(gè)體化治療都是永遠(yuǎn)的法寶。我認(rèn)為這一點(diǎn)至關(guān)重要，因此如果臨床醫(yī)生或相關(guān)從業(yè)人員認(rèn)為當(dāng)患者血壓在138mmHg水平時(shí)耐受良好，那么無(wú)需再調(diào)整藥物劑量，如果當(dāng)血壓在128mmHg水平時(shí)耐受良好，也無(wú)需再調(diào)整藥物劑量。我認(rèn)為這時(shí)除非臨床實(shí)踐證明高目標(biāo)值使患者獲益更多，我們才需要進(jìn)行強(qiáng)化治療。

    Black博士：感謝二位的參與，這是一次有意義的相互學(xué)習(xí)過(guò)程。但我并不認(rèn)為高血壓的臨床管理實(shí)踐到此就結(jié)束了。今天能夠一起交流討論讓人受益匪淺，再次向二位表示感謝。

    相關(guān)資源下載：JNC8指南