包皮環(huán)切術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 15:01:42

包皮環(huán)切術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 包皮環(huán)切術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在局部麻醉下進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)。 包皮過長、包莖是男性存在的普遍問題?；及み^長、包莖后因長期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龜頭粘膜水腫、充血、糜爛、反復(fù)交叉感染以及發(fā)生包皮嵌頓，導(dǎo)致包皮龜頭壞死等嚴(yán)重后果，包皮垢的長期刺激與陰莖癌的發(fā)生也有相關(guān)性。嚴(yán)重的包莖，可導(dǎo)致尿路梗阻、繼發(fā)尿路感染，甚至影響腎臟功能。 包莖患者、包皮過長反復(fù)感染或影響性生活者應(yīng)行包皮環(huán)切術(shù)。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策： 醫(yī)生告知我如下包皮環(huán)切術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)： 1) 心腦血管意外,危及生命； 2) 出血； 3) 損傷周圍臟器(陰莖，神經(jīng)等)； 4) 術(shù)中情況改變術(shù)式，包皮系帶成形術(shù)，包皮龜頭松解； 5) 術(shù)后出血,再次手術(shù)止血可能； 6) 心腦血管意外，危及生命； 7) 感染，傷口愈合不良； 8) 術(shù)后根據(jù)愈合情況，瘢痕形成情況，需再次成形手術(shù)可能； 9) 尿道外口狹窄可能。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

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