拔牙手術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 07:18:33

拔牙手術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 拔牙手術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議： 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行拔牙治療。 治療目的及預(yù)期效果： 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策： 醫(yī)生告知我如下拔牙治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險： 1) 牙折斷； 2) 牙槽骨折斷； 3) 上頜結(jié)節(jié)折斷； 4) 鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷； 5) 下頜骨折斷； 6) 顳下頜關(guān)節(jié)脫位； 7) 牙根進(jìn)入上頜竇； 8) 出血； 9) 牙齦損傷； 10) 下唇損傷； 11) 下頜管損傷； 12) 頦神經(jīng)損傷； 13) 舌神經(jīng)損傷； 14) 舌及口底損傷； 15) 上頜竇底穿孔； 16) 拔牙術(shù)后疼痛； 17) 拔牙術(shù)后感染； 18) 干槽癥； 19) 顳下頜關(guān)節(jié)炎； 20) 張口受限； 21) 皮下氣腫； 22) 手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥，可能會出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

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