鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔電凝止血術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 15:01:42

鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔電凝止血術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔電凝止血術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。 鼻出血是因鼻腔血管破裂引起的鼻腔活動性出血。 如不行手術(shù)可能出現(xiàn)出血不止造成出血性休克、貧血等。 手術(shù)目的：鼻內(nèi)窺鏡下尋找出血點(diǎn)，必要時(shí)電凝出血血管，盡量達(dá)到止血。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策： 醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對策： 1) 麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命； 2) 呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、、肺膿腫、胸腔積液等； 3) 心腦血管并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外； 4) 傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開； 5) 檢查/術(shù)中、檢查/術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命； 6) 術(shù)中損傷咽部神經(jīng)、血管及鄰近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽側(cè)壁、懸雍垂、咽鼓管咽口等； 7) 術(shù)中術(shù)后呼吸困難窒息，必要時(shí)行氣管切開術(shù)； 8) 術(shù)后咽炎癥狀如咽干、咽異感癥狀有可能加重； 9) 術(shù)后殘?bào)w復(fù)發(fā)； 10) 如病理為惡性需進(jìn)一步治療； 11) 血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞； 12) 多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）； 13) 誘發(fā)原有疾病惡化； 14) 術(shù)中反射性喉痙攣，呼吸、心跳驟停，必要時(shí)需行氣管切開術(shù)； 15) 口腔粘膜瘢痕或畸形； 16) 牙齒松動或脫落，咽喉粘膜破潰； 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

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