131碘核素治療知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 15:01:42

1、131碘核素治療知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 131碘核素治療知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 治療介紹和建議 醫(yī)生已告知我患有甲狀腺機能亢進癥，需要進行131碘核素治療。 131碘治療甲狀腺功能亢進癥的原理是基于甲狀腺對碘具有高度選擇性攝取功能，利用放射性131碘衰變過程中發(fā)射出核射線的電離輻射生物效應(yīng)可抑制或破壞病變甲狀腺組織，使甲狀腺功能亢進癥緩解或痊愈。131碘治療具有治愈率高，副作用小，復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點。臨床資料表明，治療后患者中的白血病和甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病率與總體人群比較無增加，也不會影響生育和遺傳。 治療潛在風(fēng)險和對策 醫(yī)生告知我如下131碘核素治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出。具體的治療根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1. 我理解131碘治療后的主要并發(fā)癥是甲狀腺功能減退，其發(fā)生率為10%-20%，與我對射線的個體敏感性差異及自身免疫功能紊亂有關(guān)，目前尚無有效的預(yù)防措施。發(fā)生甲減后需給予甲狀腺素替代治療。 2. 我理解絕大多數(shù)患者經(jīng)131碘治療后甲亢癥狀和體征得以控制或改善，甲狀腺大小恢復(fù)正常，突眼減輕或痊愈，但有少數(shù)患者治療效果不明顯，需進行重復(fù)治療。由于個體差異和疾病變化等諸多因素的影響，極少數(shù)患者經(jīng)131碘治療后可能出現(xiàn)突眼沒有變化或一過性加重現(xiàn)象。 3. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 4. 我理解由于放射性破壞甲狀腺，使大量甲狀腺激素大量入血，治療后早期可出現(xiàn)癥狀的一過性加重，極少數(shù)患者在甲亢病程進展中已有心功能不全及肝功能損害等情況時有可能出現(xiàn)甲亢危象（表現(xiàn)為高熱、脈快、煩躁、大汗等），多見于甲亢治療后1～2周，需立即到醫(yī)院進行處理。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。 ? 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對于我的治療方式做出調(diào)整。 ? 我理解我的治療方案的實施需要多位醫(yī)生和技術(shù)人員共同進行。 ? 我并未得到治療百分之百成功的許諾。 患者簽名 簽名日期 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 醫(yī)生陳述 醫(yī)生已經(jīng)告知患者將要進行的治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。 醫(yī)生簽名 簽名日期

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