【DOC】兒科住院病歷模板 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：yixuemoming
資源分類：醫(yī)學(xué) - 兒科
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上傳日期：2012-09-24 11:44:56

現(xiàn)病史：3天前患兒因受涼后出現(xiàn)咳嗽，初為單聲咳，漸加重呈陣發(fā)性刺激性痙咳，有痰不易咳出。無氣急、喘息，無咳末雞啼樣尾聲，無犬吠樣咳嗽及聲嘶。2天前出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，熱峰39.2℃，熱前無寒戰(zhàn)，熱時無抽搐，熱退時無大汗淋漓。外院予“頭孢克洛、藍(lán)芩口服液、美林”等治療2天效果欠佳，今來我院門診攝胸片示“雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影”，擬診“支氣管肺炎”收入院進(jìn)一步診治。病程中患兒無皮疹，無腹脹、腹痛，無異常哭吵?？葎r嘔吐兩次，有粘液樣物，不含膽汁，非噴射性。目前患兒精神稍萎，食納稍減少，夜眠欠安，大便2次/日，黃色稀糊樣，無膿血及粘液，小便量正常，無明顯體重下降。 過去史：體質(zhì)一般,平時易出汗，有“嬰兒濕疹”史。4個月時因“支氣管炎”住我院治療8天好轉(zhuǎn)出院。7個月時因“腸套疊”在我院外科行“腸套疊整復(fù)術(shù)”。否認(rèn)結(jié)核、麻疹、水痘等傳染病接觸史，否認(rèn)藥物及食物等過敏，無外傷史，否認(rèn)血制品使用及輸血史。 個人史： 出生史：G1P1，孕38周順產(chǎn)，出時體重3.1kg，Apgar 評分10分，無窒息搶救史，新生兒期健康。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史。 喂養(yǎng)史： 母乳喂養(yǎng)至6個月，現(xiàn)為配方奶喂養(yǎng)。2個月后加果汁，4個月后加米湯，5個月后加蛋黃，6個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。 生長發(fā)育史：3個月會抬頭，4個月會笑認(rèn)媽，7個月能扶坐，出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，會用拇食指抓物，能扶站，尚不能邁步。 預(yù)防接種史：按程序預(yù)防接種，無接種疫苗后不良反應(yīng)。 家族史：父29歲，母27歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康。祖母有“冠心病”史10年，家庭成員中無遺傳代謝性疾病史及傳染病史。

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