腦動(dòng)脈狹窄最新治療方法之介入治療
2018-12-24 15:40
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來(lái)源：愛愛醫(yī)
作者：張芃
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[導(dǎo)讀] 作為腦卒中發(fā)生率的大國(guó)，我國(guó)的腦卒中的治療在科技的進(jìn)步前提下得到了顯著提升，介入治療的運(yùn)用使得缺血性腦卒中的治療更加趨向完善化，也更加有效的改善了藥物所無(wú)法改善的癥狀，降低了圍手術(shù)期的并發(fā)癥，介入治療在未來(lái)的時(shí)間里，臨床運(yùn)用將會(huì)越來(lái)越廣泛。
中國(guó)占據(jù)世界1/5的人口，隨之而來(lái)的也是巨大的老齡化人口，腦卒中成為中國(guó)近些年來(lái)越來(lái)越常見的疾病。腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。腦血管的狹窄當(dāng)前被認(rèn)為是缺血性腦卒中的主要原因，且狹窄程度的加重，伴隨癥狀也是不斷加重。之前對(duì)于腦血管狹窄在臨床上采用擴(kuò)血管、擴(kuò)容、醒腦藥物治療，主要針對(duì)輕度缺血性腦卒中，對(duì)重度腦卒中的療效欠佳，于是血管介入治療的發(fā)展為此提供了新的治療契機(jī)。
介入在中國(guó)的發(fā)展時(shí)間并不長(zhǎng)，血管介入治療是指在血管上創(chuàng)建直徑幾毫米的小通道，對(duì)于病變局部進(jìn)行針對(duì)性治療。由于其可以直接把藥物注入腦部病變部位，相比于使用藥物，治療周期更短，并發(fā)癥更少，現(xiàn)運(yùn)用在腦部病變的治療變得越來(lái)越廣泛[1]。當(dāng)前對(duì)于缺血性腦卒中伴有的腦血管狹窄，主要針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和顱外動(dòng)脈狹窄兩個(gè)方面應(yīng)用最多。
對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，常常伴有血栓存在，治療方式選擇主要為兩個(gè)方面：①溶栓治療：臨床上大動(dòng)脈栓塞引起的死亡率會(huì)更高，大動(dòng)脈伴發(fā)血管閉塞出現(xiàn)致殘率也更高；從而血管閉塞再通溶栓治療成為關(guān)鍵點(diǎn)，血管內(nèi)溶栓治療包括靜脈內(nèi)溶栓、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓，因急性腦缺血多發(fā)生在靜脈，從而靜脈內(nèi)溶栓成為一線治療方案，使用rt-PA的治療方法最佳，且發(fā)病時(shí)間小于6小時(shí)，進(jìn)行溶栓治療效果好[2]。急性缺血性腦卒中常在睡眠中出現(xiàn)，最新研究[3]顯示靜脈溶栓治療也可以在睡眠中進(jìn)行，動(dòng)脈溶拴在睡眠中治療的療效時(shí)間延遲，在睡眠中治療較少運(yùn)用，而動(dòng)脈與靜脈聯(lián)合溶栓的效果目前再通率并沒(méi)有顯著提高。
②取栓治療：由于腦缺血出現(xiàn)栓塞引起癥狀時(shí)，已經(jīng)超過(guò)3小時(shí)，已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了溶栓最佳的時(shí)期。為了解決此問(wèn)題，取栓治療孕育而生，當(dāng)前動(dòng)脈取栓最為常用。運(yùn)用精準(zhǔn)，簡(jiǎn)便的取栓器是取栓成功的重要一環(huán)，Merci取栓器是最早期的取栓器，也是臨床上最常用的，其特點(diǎn)用于大腦近端血管療效好，對(duì)于遠(yuǎn)端，大動(dòng)脈以下的微小血管療效差，大樣本研究顯示取栓器用于血栓治療的效果優(yōu)于單純?nèi)芩ㄋ幬?，其有效率可以提?8%[4]。最近研制出現(xiàn)的Catch取栓器和抽吸型的Penumbra相比于Merci取栓器對(duì)于小血管的取栓效果好，但是其容易造成栓子脫落，栓子易碎，對(duì)醫(yī)生手術(shù)的要求很好，當(dāng)前在國(guó)內(nèi)使用較少。美國(guó)及歐洲采用的Trevo支架取栓治療和Solitaire 支架對(duì)于大腦微循環(huán)產(chǎn)生的血栓取栓率高，并發(fā)癥少，對(duì)于急性缺血性腦卒中療效可以達(dá)到85%。
對(duì)于顱外動(dòng)脈狹窄的治療，臨床上主要采用的手術(shù)治療：①頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)在中度以上頸動(dòng)脈狹窄的治療上療效要優(yōu)于單純藥物治療，由于其可以使患者死亡率降低37%[5]，現(xiàn)已經(jīng)成為頸動(dòng)脈狹窄的首選治療方式。目前頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的手術(shù)方式分為兩種即翻轉(zhuǎn)式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。相比于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可以降低神經(jīng)系統(tǒng)的損傷率，再發(fā)腦卒中的產(chǎn)生率降低23%,術(shù)后癥狀緩解更快。②頸動(dòng)脈血管成形及支架置入術(shù)是當(dāng)前新創(chuàng)的微創(chuàng)手術(shù)治療方式，相比于傳統(tǒng)的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)療效更快，并發(fā)癥更少，但是其缺點(diǎn)在于必須要先進(jìn)行腦保護(hù)治療，加用腦保護(hù)裝置，特別是遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置使用。頸動(dòng)脈血管成形及支架置入術(shù)多應(yīng)用于48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的頸動(dòng)脈狹窄患者，在48小時(shí)之后不建議使用[6]，會(huì)增加圍手術(shù)期腦卒中的死亡率。
作為腦卒中發(fā)生率的大國(guó)，我國(guó)的腦卒中的治療在科技的進(jìn)步前提下得到了顯著提升，介入治療的運(yùn)用使得缺血性腦卒中的治療更加趨向完善化，也更加有效的改善了藥物所無(wú)法改善的癥狀，降低了圍手術(shù)期的并發(fā)癥，介入治療在未來(lái)的時(shí)間里，臨床運(yùn)用將會(huì)越來(lái)越廣泛。
參考文獻(xiàn)
[1] Demirel S Attigah N Bruijnen H .Multicenter experience on eversion versus conventional carotid endarterectomy in symptomatic carotid artery stenosisobservations from the Stent-Protected Angio plasty versus Carotid Endarterectomy SPACE-1trial[J].Stroke 2012,437:1865-1871.
[2] Lees KR，Bluhmki E，von Kummer R .Time to treatment with in travenous alteplase and outcome in stroke an updated pooled **ysis of ECASS ATLANTISNINDS and EPITHET trials [J].Lancet，2010,375(9727):1695-1703.
[3] Rha JH Saver JL.The impact of rec**ization on ischemic stroke outcome ameta-**ysis[J].Stroke，2007,38(3):967-973.
[4] Saver JL，JahanRLevy EI.Solitaire flow restoration device versus the merci retriever in patients with acute ischemic stroke SWIFT arandomised parallel-group non-inferiority trial[J].Lancet，2012,380(9849):1241-1249.
[5] Pereira V，MGralla J， Davalos A .Prospective multicentersingle-arm study of mechanical thrombectomy using solitaire flow restoration in acute ischemic stroke[J].Stroke 2013,44(10):2802-2807.
[6] Chimowitz MILynnMJDerdeyn CP .Stenting versus aggressive medical therapy for intraeranial aeterial stenosis[J].N Engl J Med,2011,365(11):993-1003.
圖片來(lái)源：123RF
介入在中國(guó)的發(fā)展時(shí)間并不長(zhǎng)，血管介入治療是指在血管上創(chuàng)建直徑幾毫米的小通道，對(duì)于病變局部進(jìn)行針對(duì)性治療。由于其可以直接把藥物注入腦部病變部位，相比于使用藥物，治療周期更短，并發(fā)癥更少，現(xiàn)運(yùn)用在腦部病變的治療變得越來(lái)越廣泛[1]。當(dāng)前對(duì)于缺血性腦卒中伴有的腦血管狹窄，主要針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和顱外動(dòng)脈狹窄兩個(gè)方面應(yīng)用最多。
對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，常常伴有血栓存在，治療方式選擇主要為兩個(gè)方面：①溶栓治療：臨床上大動(dòng)脈栓塞引起的死亡率會(huì)更高，大動(dòng)脈伴發(fā)血管閉塞出現(xiàn)致殘率也更高；從而血管閉塞再通溶栓治療成為關(guān)鍵點(diǎn)，血管內(nèi)溶栓治療包括靜脈內(nèi)溶栓、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓，因急性腦缺血多發(fā)生在靜脈，從而靜脈內(nèi)溶栓成為一線治療方案，使用rt-PA的治療方法最佳，且發(fā)病時(shí)間小于6小時(shí)，進(jìn)行溶栓治療效果好[2]。急性缺血性腦卒中常在睡眠中出現(xiàn)，最新研究[3]顯示靜脈溶栓治療也可以在睡眠中進(jìn)行，動(dòng)脈溶拴在睡眠中治療的療效時(shí)間延遲，在睡眠中治療較少運(yùn)用，而動(dòng)脈與靜脈聯(lián)合溶栓的效果目前再通率并沒(méi)有顯著提高。
②取栓治療：由于腦缺血出現(xiàn)栓塞引起癥狀時(shí)，已經(jīng)超過(guò)3小時(shí)，已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了溶栓最佳的時(shí)期。為了解決此問(wèn)題，取栓治療孕育而生，當(dāng)前動(dòng)脈取栓最為常用。運(yùn)用精準(zhǔn)，簡(jiǎn)便的取栓器是取栓成功的重要一環(huán)，Merci取栓器是最早期的取栓器，也是臨床上最常用的，其特點(diǎn)用于大腦近端血管療效好，對(duì)于遠(yuǎn)端，大動(dòng)脈以下的微小血管療效差，大樣本研究顯示取栓器用于血栓治療的效果優(yōu)于單純?nèi)芩ㄋ幬?，其有效率可以提?8%[4]。最近研制出現(xiàn)的Catch取栓器和抽吸型的Penumbra相比于Merci取栓器對(duì)于小血管的取栓效果好，但是其容易造成栓子脫落，栓子易碎，對(duì)醫(yī)生手術(shù)的要求很好，當(dāng)前在國(guó)內(nèi)使用較少。美國(guó)及歐洲采用的Trevo支架取栓治療和Solitaire 支架對(duì)于大腦微循環(huán)產(chǎn)生的血栓取栓率高，并發(fā)癥少，對(duì)于急性缺血性腦卒中療效可以達(dá)到85%。
對(duì)于顱外動(dòng)脈狹窄的治療，臨床上主要采用的手術(shù)治療：①頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)在中度以上頸動(dòng)脈狹窄的治療上療效要優(yōu)于單純藥物治療，由于其可以使患者死亡率降低37%[5]，現(xiàn)已經(jīng)成為頸動(dòng)脈狹窄的首選治療方式。目前頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的手術(shù)方式分為兩種即翻轉(zhuǎn)式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。相比于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可以降低神經(jīng)系統(tǒng)的損傷率，再發(fā)腦卒中的產(chǎn)生率降低23%,術(shù)后癥狀緩解更快。②頸動(dòng)脈血管成形及支架置入術(shù)是當(dāng)前新創(chuàng)的微創(chuàng)手術(shù)治療方式，相比于傳統(tǒng)的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)療效更快，并發(fā)癥更少，但是其缺點(diǎn)在于必須要先進(jìn)行腦保護(hù)治療，加用腦保護(hù)裝置，特別是遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置使用。頸動(dòng)脈血管成形及支架置入術(shù)多應(yīng)用于48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的頸動(dòng)脈狹窄患者，在48小時(shí)之后不建議使用[6]，會(huì)增加圍手術(shù)期腦卒中的死亡率。
作為腦卒中發(fā)生率的大國(guó)，我國(guó)的腦卒中的治療在科技的進(jìn)步前提下得到了顯著提升，介入治療的運(yùn)用使得缺血性腦卒中的治療更加趨向完善化，也更加有效的改善了藥物所無(wú)法改善的癥狀，降低了圍手術(shù)期的并發(fā)癥，介入治療在未來(lái)的時(shí)間里，臨床運(yùn)用將會(huì)越來(lái)越廣泛。
參考文獻(xiàn)
[1] Demirel S Attigah N Bruijnen H .Multicenter experience on eversion versus conventional carotid endarterectomy in symptomatic carotid artery stenosisobservations from the Stent-Protected Angio plasty versus Carotid Endarterectomy SPACE-1trial[J].Stroke 2012,437:1865-1871.
[2] Lees KR，Bluhmki E，von Kummer R .Time to treatment with in travenous alteplase and outcome in stroke an updated pooled **ysis of ECASS ATLANTISNINDS and EPITHET trials [J].Lancet，2010,375(9727):1695-1703.
[3] Rha JH Saver JL.The impact of rec**ization on ischemic stroke outcome ameta-**ysis[J].Stroke，2007,38(3):967-973.
[4] Saver JL，JahanRLevy EI.Solitaire flow restoration device versus the merci retriever in patients with acute ischemic stroke SWIFT arandomised parallel-group non-inferiority trial[J].Lancet，2012,380(9849):1241-1249.
[5] Pereira V，MGralla J， Davalos A .Prospective multicentersingle-arm study of mechanical thrombectomy using solitaire flow restoration in acute ischemic stroke[J].Stroke 2013,44(10):2802-2807.
[6] Chimowitz MILynnMJDerdeyn CP .Stenting versus aggressive medical therapy for intraeranial aeterial stenosis[J].N Engl J Med,2011,365(11):993-1003.
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