1 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測

    是經(jīng)周圍動脈插管直接測量動脈壓力的一種方法，適用于危重和手術(shù)患者?？蓽y量動脈血管內(nèi)整個心動周期的壓力變化，連續(xù)測量收縮壓、舒張壓及平均脈壓，患者在應(yīng)用血管活性藥時，可及早發(fā)現(xiàn)動脈血壓的突然變化，并可以反復(fù)采集動脈血氣標(biāo)本，減少患者的痛苦。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測除提供血壓數(shù)值外還顯示動脈壓力波形，在一定程度上反應(yīng)心肌的收縮性，并能反應(yīng)某些病理情況。由于該方法有創(chuàng)傷性，應(yīng)注意避免血管并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察插管肢體遠(yuǎn)端血供情況，并嚴(yán)格無菌操作。監(jiān)測中應(yīng)保持管路通暢，定時用肝素鹽水沖管。測壓前應(yīng)校正零點，避免測壓有誤差。

    2 中心靜脈壓監(jiān)測

    中心靜脈壓（CVP）是指接近右心房的腔靜脈內(nèi)的血壓，非常接近于右房壓（RAP）。目前CVP監(jiān)測在臨床上應(yīng)用較廣，主要用于評價血容量、前負(fù)荷及右心功能。穿刺部位首選頸內(nèi)靜脈，其次為鎖骨下靜脈、股靜脈和頸外靜脈。應(yīng)用壓力換能器和電子測壓系統(tǒng)可連續(xù)記錄CVP數(shù)值并描記CVP波形。CVP正常值為 5-10mmHg（6-12cmH2O），機(jī)械通氣時可升高3-5cmH2O。小于5mmHg提示血容量不足，大于15mmHg表示輸液過多或心功能不全。某些因素可影響CVP的測量，包括病理因素、神經(jīng)體液因素和藥物因素等。

    3 肺動脈導(dǎo)管壓力監(jiān)測

    肺動脈導(dǎo)管又稱Swan-Ganz導(dǎo)管，可提供肺動脈壓（PAP）、肺動脈楔壓（PAWP）、RAP和右室壓（RVP）的波形和數(shù)值。對任何原因引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定及氧合功能改變，或存在以上改變危險因素的情況均有指征進(jìn)行肺動脈導(dǎo)管壓力監(jiān)測。

    常用的插管部位有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、貴要靜脈和股靜脈，其中經(jīng)右頸內(nèi)靜脈插管最容易使導(dǎo)管到位。肺動脈導(dǎo)管壓力參數(shù)及正常參考值范圍如下：RAP：2-6mmHg；右室收縮壓：20-30mmHg；右室舒張壓：0-5mmHg；肺動脈收縮壓：20-30mmHg；肺動脈舒張壓：8-12mmHg；肺動脈平均壓：10-20mmHg；PAWP：6-12mmHg。

    當(dāng)肺動脈導(dǎo)管氣囊充氣后，導(dǎo)管頂端與肺血管床、肺靜脈、右心房之間形成開放的通道，如二尖瓣兩側(cè)無明顯壓力階差，LAP與LVEDP一致，因此可以PAWP間接反應(yīng)LVEDP，進(jìn)而反應(yīng)左心室前負(fù)荷。但當(dāng)從肺血管床至左心室的通道間存在病變，以及氣道壓力升高時，PAWP常高于LVEDP；當(dāng)左心室順應(yīng)性降低、主動脈瓣關(guān)閉不全和右束支阻滯時，PAWP常低于LVEDP。因此臨床應(yīng)用PAWP反應(yīng)LVEDP時應(yīng)考慮以上病理情況，以免錯誤地估計左心室前負(fù)荷。

    由于呼吸對壓力的影響，應(yīng)在呼氣末測量PAP和PAWP。應(yīng)盡量縮短漂浮導(dǎo)管的留置時間，通常不超過48小時，以防止發(fā)生栓塞和感染。穿刺部位每天消毒并更換輔料，全身應(yīng)用抗生素。

    4 心排血量監(jiān)測

    肺動脈導(dǎo)管除能進(jìn)行壓力監(jiān)測外，還可測量心輸出量，包括每搏輸出量（SV）和每分輸出量，即心排血量（CO）。心排血量的測量技術(shù)經(jīng)歷了上百年的發(fā)展，目前仍以熱稀釋法作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

    熱稀釋法利用溫度變化作為指示劑，得到時間-溫度曲線，根據(jù)改良的 Stewart-Hamilton公式計算出心排血量。其優(yōu)點在于其易操作性和可靠性好，但當(dāng)三尖瓣或肺動脈瓣存在返流，或心內(nèi)存在分流時，由于溫度的變化受到干擾，不適于用熱稀釋法測量心排血量。

    連續(xù)心排血量監(jiān)測的原理是從導(dǎo)管熱電阻絲向心腔內(nèi)脈沖式釋放一已知的正性熱量，在其下游部位即肺動脈內(nèi)借助熱敏電極記錄到反應(yīng)血液溫度差的溫度-時間變化曲線，根據(jù)熱稀釋原理計算出心輸出量。連續(xù)心排血量測定與傳統(tǒng)的溫度稀釋法高度相關(guān)。

    脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動脈脈搏波型曲線下面積分析技術(shù)進(jìn)行心排血量的連續(xù)監(jiān)測。與傳統(tǒng)Swan-Ganz導(dǎo)管不同，PiCCO技術(shù)從中心靜脈導(dǎo)管注射室溫水或冰水，在大動脈（通常是主動脈）內(nèi)測量溫度-時間變化曲線，因而可測量全心的相關(guān)參數(shù)，而非僅以右心代表全心。其所測量的全心舒張末期容積（GEDV）、胸腔內(nèi)血容量（ITBV）能更充分反應(yīng)心臟前負(fù)荷的變化，避免了以往以CVP、PAWP等壓力代容積的缺陷。ITBV已被證明是一項可重復(fù)、敏感、且比PAWP、右心室舒張末期壓（RVEDV）、CVP更能準(zhǔn)確反應(yīng)心臟前負(fù)荷的指標(biāo)，且不受機(jī)械通氣和通氣時相的影響。利用經(jīng)肺溫度稀釋法還可測定血管外肺水（EVLW），EVLW是床旁定量監(jiān)測肺部狀態(tài)和肺通透性損傷情況的唯一參數(shù)，特別是當(dāng)肺水腫由肺血管通透性增加引起時。大量實驗與臨床研究證實，PiCCO監(jiān)測的心排血量與Swan-Ganz導(dǎo)管測定的心排血量有很好的相關(guān)性。

    基于動脈壓力波形的心排血量監(jiān)測（APCO）突破了傳統(tǒng)的由曲線下面積計算心輸出量的方法，僅需外周動脈插管，通過動脈導(dǎo)管獲得動脈波形并連續(xù)分析得出心輸出量，使得心輸出量的測定變得更加微創(chuàng)、簡便、安全、快捷。研究表明，APCO 與CCO、ICO具有良好的一致性，其結(jié)果準(zhǔn)確可靠?；谠摷夹g(shù)的SVV等指標(biāo)能敏感反應(yīng)容量變化。

    5 混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測

    混合靜脈血氧飽和度（SvO2）指肺動脈血中的血氧飽和度，它反應(yīng)全身氧利用的程度，受氧供和氧耗的影響?；旌响o脈血氧分壓正常為40mmHg，混合靜脈血氧飽和度為75％?；旌响o脈血氧飽和度監(jiān)測是利用分光光度反射技術(shù)，一定波長的光線通過導(dǎo)管內(nèi)的光導(dǎo)纖維傳到血流經(jīng)過的導(dǎo)管末端，反射光經(jīng)由另一根纖維返回到光電探測儀。由于血紅蛋白和氧和血紅蛋白吸收不同波長的光線，光電探測儀可以測量不同波長的光線吸收的量，從而計算出SvO2。SvO2正常說明組織有充足的氧供，SvO2下降提示氧供減少或氧需增加。（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院 作者：于麗天）