主訴：發(fā)作性暈厥半月，再發(fā)1小時(shí)。

    病史：男，61歲。半月前無明顯誘因突發(fā)暈厥，伴大小便失禁，無胸痛、發(fā)熱、抽搐、牙關(guān)緊閉等，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療半小時(shí)后好轉(zhuǎn)。7天前再次發(fā)作，癥狀同前，搶救1小時(shí)后好轉(zhuǎn)。1小時(shí)前再次暈厥，于我院急診心肺復(fù)蘇成功。

    既往史：高血壓病史4年。否認(rèn)糖尿病。吸煙40年。2年前其兄死于“心臟病（具體不詳）”。

    體格查體：

    血壓130/70 mmHg，心律62次/分，未見陽(yáng)性體征。肌鈣蛋白T 1.78 ng/ml。心電圖變化提示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)見q波；Ⅰ、aVL、V4~6導(dǎo)聯(lián)廣泛ST段壓低（見圖1）。超聲心動(dòng)圖：左室壁厚度13 mm，室間隔厚度 14 mm，心功能正常。

    診治經(jīng)過：

    根據(jù)心電圖改變及心肌損傷生化標(biāo)志物顯著升高，考慮冠心病，急性心肌梗死。給予對(duì)癥治療后，未再發(fā)作暈厥。入院后第7天行冠脈造影檢查，結(jié)果：左前斜位見左前降支（LAD）近段至第一對(duì)角支（D1）輕度狹窄，右冠脈（RCA）未見明確病變。給予阿司匹林、氯吡格雷以及地爾硫卓45 mg 3/日等治療。造影后第7天凌晨4時(shí)，無明顯誘因患者突發(fā)胸骨后不適，1~2分鐘后癥狀消失，心電圖見圖2。2小時(shí)后癥狀再發(fā)，繼之暈厥發(fā)作，心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、T波直立，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低（見圖3）。半小時(shí)后復(fù)蘇成功，心電圖恢復(fù)。之后患者再次暈厥2次，最終復(fù)蘇失敗而死亡。

    問題：該病診斷及診療要點(diǎn)有哪些？

    答案：

    方全（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院附屬北京協(xié)和醫(yī)院）：該患者可以肯定診斷為急性冠脈綜合征?；颊咄蝗灰庾R(shí)喪失，大小便失禁，提示心臟病或癲癇，但病史提示無牙關(guān)緊閉和抽搐，矛頭直指心臟病。根據(jù)患者的年齡和冠脈造影結(jié)果，急性冠脈綜合征可能性最大。心電圖的演變?yōu)榧毙怨诿}事件引發(fā)。該患者再次暈厥發(fā)作時(shí)應(yīng)毫不猶豫地行急診冠脈造影，必要時(shí)行PCI。

    崔長(zhǎng)琮（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）：第一，年齡>40歲的男性暈厥患者應(yīng)當(dāng)首先考慮急性冠脈事件，其次考慮大塊肺栓塞或主動(dòng)脈夾層破裂。第二，該患者出現(xiàn)的是急性缺血性J波，而不是J波綜合征。據(jù)統(tǒng)計(jì)，絕大多數(shù)急性缺血性J波、心源性暈厥或猝死患者的冠脈狹窄<50%，但斑塊不穩(wěn)定。第三，在有條件的醫(yī)院，急性冠脈綜合征應(yīng)進(jìn)行緊急冠脈血流再通。該病例冠脈造影提示左前斜位LAD-D1分叉處病變，但蜘蛛位未見明顯病變，說明病變?yōu)槠陌邏K，但不能排除冠脈病變，提醒我們應(yīng)該在多體位多角度的評(píng)價(jià)冠脈斑塊。

    楊躍進(jìn)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院）：該患者臨床表現(xiàn)是經(jīng)典的變異性心絞痛，可以確診為急性心肌梗死，發(fā)作時(shí)最有可能是RCA開口痙攣，臨床醫(yī)生應(yīng)注意，冠脈造影沒有發(fā)現(xiàn)明顯病變不等于不會(huì)發(fā)生冠脈事件。

    入院時(shí)心電圖T波倒置，結(jié)合肌鈣蛋白T升高，提示已有心肌梗死。該患者使用短效鈣拮抗劑每日三次，凌晨4點(diǎn)正值變異性心絞痛高發(fā)時(shí)間，藥效消失，故再次發(fā)作冠脈痙攣。心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波“偽改善”，提示罪犯血管為RCA，且粗大的RCA通過后間隔影響前間隔供血，導(dǎo)致Ⅰ、aVL、V4~6導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低。發(fā)作時(shí)應(yīng)考慮應(yīng)用硝酸甘油或鈣拮抗劑。