急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）是一種涉及多學(xué)科的常見危重病癥，在各種臨床情況之下（兒童或成人、門診或住院、ICU或非ICU患者）均可發(fā)生，36-67%的ICU住院患者合并AKI，較普通住院病人明顯增加。重癥患者需要腎臟替代治療（RRT）比例為4-6%。雖然近年來RRT發(fā)展迅速，但AKI的死亡率仍較高，因此早期預(yù)防、及時治療并選擇合適的RRT方法受到廣大國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界研究者關(guān)注。

    一、腎臟替代治療方式的選擇

    腎臟替代治療（RRT）治療方式包括間歇性血液透析（intermittent hemodialysis,IHD）、腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）、持續(xù)性腎臟替代治療therapies,CRRTs）和雜合式腎臟替代治療（hybrid renal replacement therapy,HRRT）。

    目前并無文獻(xiàn)直接指導(dǎo)重癥患者接受RRT的治療模式，美國腎臟病協(xié)會（AKI2011）指南中建議根據(jù)每個患者臨床情況、醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗和可行性選擇腎臟替代治療的方案。盡管大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為CRRT在治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者明顯優(yōu)于IHD，但大規(guī)模前瞻性隨機對照實驗結(jié)果并沒有得出這個結(jié)果。研究比較CRRT與IHD的治療效果顯示對患者死亡率無影響。Meta分析結(jié)果也未得出RRT方式對患者死亡率有影響的結(jié)論。隨機對照研究比較了腹膜透析與CRRT的治療效果，結(jié)果顯示腹膜平衡的患者進(jìn)行高容量腹膜透析與spKt/V1.2的每日血液透析相比，對代謝的控制可達(dá)到相同效果。比較連續(xù)性和雜合式技術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)二者對心血管的穩(wěn)定和尿素清除是相同的，但后者對酸中毒糾正快而且肝素量需要較少，亦有研究發(fā)現(xiàn)雖然二者在ICU出院時存活率無明顯差別，但雜合式血液凈化治療腎功能恢復(fù)率高，而且ICU住院時間較短。

    二、腎臟替代治療指征及時機

    為了保證代謝和機體需要以及ICU重癥患者輸注抗生素、營養(yǎng)及其他藥物的大量液體輸入之后的容量平衡，防止液體超負(fù)荷、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂對多臟器的進(jìn)一步損傷，RRT目的在于維持水、電解質(zhì)、酸堿和其他溶質(zhì)的穩(wěn)定，防止臟器損傷，為支持治療創(chuàng)造條件。指南建議RRT治療應(yīng)根據(jù)每個患者液體、電解質(zhì)和代謝狀態(tài)決定，而且一旦AKI出現(xiàn)或不可避免就應(yīng)開始RRT治療，如果作為多器官衰竭的一部分時，指南建議降低RRT的“門檻”，早期開始RRT治療。如果AKI患者出現(xiàn)3期損傷時應(yīng)及早行RRT治療，可能通過改善患者代謝異常和/或容量超負(fù)荷而改善患者預(yù)后。然而早期開展RRT治療可能導(dǎo)致一些副作用，如靜脈血栓、導(dǎo)管感染及出血等并發(fā)癥。PIC**研究發(fā)現(xiàn)尿素>27 mmol/L時開展RRT治療死亡風(fēng)險增加2倍，有研究發(fā)現(xiàn)敗血癥AKI患者通常病情重、死亡率高，提示敗血癥合并AKI需要更早開始RRT。

    三、透析劑量

    根據(jù)指南的建議RRT劑量應(yīng)保證透析充分，并建議每次（IHD）結(jié)束和每天（CRRT）都應(yīng)評估透析劑量。建議合并多器官衰竭的AKI進(jìn)行CRRT治療時超濾率≥25 ml/kg/hr，而IHD隔日透析應(yīng)保障尿素的清除率（URR）>65%或eKt/V>1.2或進(jìn)行每日透析。最近研究觀察重癥患者合并AKI腎臟替代治療的強度，結(jié)果顯示無論血流動力學(xué)穩(wěn)定與否強化腎臟替代治療對患者60天死亡率、腎臟替代治療的時間和器官衰竭的恢復(fù)率無明顯區(qū)別。RENAL實驗比較合并AKI的重癥患者給予不同治療強度（25ml/min vs 40ml/min）對90天死亡率的影響，結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)高強度的CRRT并沒有降低患者90天死亡率。但考慮到循環(huán)的抗凝問題，建議重癥患者應(yīng)用相對較高的劑量。

    四、透析技術(shù)

    1.抗凝
    指南建議根據(jù)患者自身情況和治療模式選擇RRT的抗凝方案。最常用的是普通肝素抗凝，出血風(fēng)險高的患者可以選擇低分子肝素、局部枸櫞酸鹽抗凝、無抗凝劑、前列環(huán)素和水蛭素等。

    2.透析液成分
    透析液/置換液種類有醋酸鹽，乳酸鹽，碳酸氫鹽等，而合并多器官功能衰竭重癥患者乳酸鹽和醋酸鹽不能被充分轉(zhuǎn)換成碳酸氫鹽，所以多應(yīng)用碳酸氫鹽透析液/置換液。

    五、小結(jié)

    RRT在ICU治療中發(fā)揮重要角色，臨床醫(yī)生應(yīng)對重癥患者進(jìn)行詳細(xì)評估，及時開始腎臟替代治療。根據(jù)患者臨床情況、醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗和可行性選擇個體化的腎臟替代治療方案。臨床上需要開展大規(guī)模隨機前瞻性對照實驗研究重癥患者給予腎臟替代治療的時機、方式、劑量等方面內(nèi)容。