慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是全球范圍內(nèi)逐漸增多的公共健康問(wèn)題，其預(yù)后不良，包括腎功能的持續(xù)惡化、心血管疾病和過(guò)早死亡等。慢性腎衰竭患者心血管疾病的發(fā)病率、死亡率是普通人群的10-20倍。越來(lái)越多的研究表明，慢性腎臟?。–KD）患者冠狀動(dòng)脈鈣化及嚴(yán)重程度是心血管疾病發(fā)病率和死亡率的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。

    一、慢性腎臟?。–KD）患者血管鈣化的流行病學(xué)特點(diǎn)

    研究表明54%-100%的透析患者有不同程度的血管鈣化。終末期腎臟?。‥SRD）患者血管鈣化發(fā)生率明顯高于年齡、性別相匹配的普通人群，甚至高于患冠心病的非腎臟病患者；發(fā)病年齡提前，20-30歲的患者也不少見(jiàn)；血管鈣化一旦發(fā)生進(jìn)展較快。近期有研究發(fā)現(xiàn)：心血管鈣化在慢性腎臟?。–KD）的早期即可出現(xiàn)，并且不斷進(jìn)展，提示相當(dāng)比例的慢性腎臟?。–KD）患者處于由血管鈣化導(dǎo)致的心血管事件危險(xiǎn)中。

    二、慢性腎臟?。–KD）患者血管鈣化的特點(diǎn)

    對(duì)一般人群尸檢及影像學(xué)的研究顯示：95％以上的動(dòng)脈鈣化發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中，此種鈣化常出現(xiàn)在較大的動(dòng)脈，如主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈。慢性腎臟?。–KD）患者除了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊鈣化，還常常有血管中層的鈣化，也稱為Monckeberg's硬化，多見(jiàn)于股動(dòng)脈、脛動(dòng)脈等中小動(dòng)脈。此種鈣化與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成無(wú)關(guān)，鈣化呈連續(xù)線樣，彌散于整個(gè)富含彈性膠原的中膜。中膜鈣化在年輕的慢性腎臟?。–KD）患者中更突出。血管中膜鈣化可造成血管僵硬，導(dǎo)致脈壓增大，脈搏波速度增加，參與了左室肥厚、功能不全和衰竭的發(fā)生。此外，大約45%的透析患者存在心臟瓣膜鈣化，發(fā)生率約是一般人群的4-5倍。進(jìn)行性的心臟瓣膜鈣化可以導(dǎo)致功能不全，參與了心力衰竭的發(fā)生并增加了心內(nèi)膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)。

    三、慢性腎臟病（CKD）患者血管鈣化的機(jī)制

    慢性腎臟?。–KD）患者血管鈣化的確切機(jī)制目前尚未完全清楚。傳統(tǒng)觀點(diǎn)一直認(rèn)為血管鈣化是不可調(diào)控的、是礦物質(zhì)在血液中過(guò)度飽和造成的被動(dòng)沉淀，是動(dòng)脈粥樣硬化自然形成部分。但現(xiàn)有證據(jù)顯示，慢性腎臟?。–KD）患者的血管鈣化是由多因素參與的主動(dòng)調(diào)控過(guò)程，除了傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素（如高齡、高血壓、高血脂、糖尿病等），與慢性腎臟病（CKD）相關(guān)的多種因素（如高磷血癥、高鈣磷乘積等鈣化促進(jìn)因子及胎球蛋白A等鈣化抑制因子）參與了血管鈣化的發(fā)生。血管鈣化的發(fā)生發(fā)展過(guò)程與骨的形成非常相似，首先，尿毒癥血清、高磷等因素刺激血管平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)分化為成骨樣細(xì)胞，釋放多種骨基質(zhì)蛋白，釋放類似基質(zhì)小泡的囊泡，是鈣化成核的核心，是血管鈣化的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。當(dāng)促進(jìn)鈣化的因素（如增加的鈣磷乘積，增加的鈣負(fù)荷）超過(guò)了鈣化抑制劑（如胎球蛋白A和基質(zhì)Gla蛋白）的作用，核心便開(kāi)始鈣化。

    四、血管鈣化的防止

    1.傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的控制：控制高血壓、高血糖、高脂血癥及戒煙等。

    2.與尿毒癥相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制
    ①控制高磷血癥研究顯示：高磷血癥是血管鈣化特別是冠狀動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上通過(guò)控制高磷血癥可以減輕冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈的血管鈣化。如何控制高血磷？首先要限制磷的攝入，一般每日不要超過(guò)800-1000mg。如果通過(guò)飲食中磷的限制不能將血磷控制在目標(biāo)值，則應(yīng)使用磷結(jié)合劑。常用含鈣的磷結(jié)合劑有碳酸鈣（含鈣40%）及醋酸鈣（含鈣25%）。存在高鈣血癥的病人應(yīng)使用不含鈣的磷結(jié)合劑，合并嚴(yán)重血管鈣化或其他軟組織鈣化的病人最好不要使用含鈣的磷結(jié)合劑。此外充分透析是ESRD患者控制血磷的重要措施。
    ②減少鈣的負(fù)荷
    來(lái)自DOPPS的數(shù)據(jù)證實(shí)經(jīng)白蛋白校正的血鈣與總死亡率和心血管病死率有很強(qiáng)的相關(guān)性。在一項(xiàng)觀察新進(jìn)入透析患者其血管鈣化進(jìn)展速度的隨機(jī)研究中，時(shí)間平均的血鈣濃度大于9.5 mg/dL（2.38 mmol/L）的患者予以含鈣的磷結(jié)合劑，其冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈鈣化呈進(jìn)行性增加。而那些予以含鈣的磷結(jié)合劑、但維持時(shí)間平均的血鈣濃度小于9.5 mg/dL（2.38 mmol/L）的患者則不然。因此如果慢性腎臟?。–KD）患者血鈣高于目標(biāo)值，應(yīng)限制鈣的攝入：每日總離子鈣的攝入（包括藥物及飲食）不要超過(guò)2000mg。同時(shí)對(duì)可能引起血鈣水平升高的治療進(jìn)行調(diào)整如減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑，減少或停用維生素D制劑，應(yīng)用低鈣透析液等。
    ③治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（sHPT）
    臨床資料顯示PTH高的患者總死亡率或心血管疾病死亡率明顯升高；嚴(yán)重的sHPT與廣泛血管鈣化及鈣化防御有關(guān)。如何控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)？要在控制血磷及血鈣的基礎(chǔ)上應(yīng)用活性維生素D。應(yīng)用1,25（OH）2VitD3常見(jiàn)的副作用包括升高血鈣，以及加重高磷血癥，因此治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈣、磷水平。目前的臨床研究已證明：新型選擇性維生素D受體激動(dòng)劑如帕立骨化醇能有效抑制PTH的分泌，而升高血鈣的作用比1,25（OH）2D3小。此外，鈣感知受體促進(jìn)劑（Calcimimetics，西那卡塞）不僅可以降低循環(huán)中的iPTH水平，還降低鈣磷乘積水平。嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者藥物治療無(wú)效時(shí)建議行甲狀旁腺次全切除術(shù)或甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植。
    ④鈣感知受體促進(jìn)劑（Calcimimetics，西那卡塞）
    動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示：西那卡塞不僅可以抑制尿毒癥大鼠甲狀旁腺的增生，還阻止了主動(dòng)脈鈣化的發(fā)生。
    ⑤甲狀旁腺切除術(shù)臨床研究顯示：
    繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者行手術(shù)治療后，冠狀動(dòng)脈鈣化積分下降；而藥物治療組則呈現(xiàn)上升的情況。
    ⑥腎移植對(duì)透析患者行腎移植后的觀察發(fā)現(xiàn)：
    冠狀動(dòng)脈鈣化積分顯著減少，與PTH水平和鈣磷乘積的下降呈線性相關(guān)。
    還有其他一些尚待證實(shí)的減緩冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)展的藥物治療的研究。

    總之，慢性腎臟?。–KD）患者血管鈣化發(fā)生率高，與心血管事件的危險(xiǎn)性增加及病死率相關(guān)。我們需要早期監(jiān)測(cè)，進(jìn)行有針對(duì)性的防止措施，改善其預(yù)后。