導(dǎo)語：建立分級診療格局是深化醫(yī)藥體制改革的重點(diǎn)內(nèi)容。浙江省杭州市衛(wèi)生計生委創(chuàng)造性地以醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化全科醫(yī)生簽約服務(wù)為載體和突破口，探索建立健全科學(xué)的分級診療體系，積極***群眾看病難、看病貴的問題，提升了百姓對醫(yī)改的獲得感。杭州市江干區(qū)凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱“凱衛(wèi)中心”）作為其中一家勇于嘗試的踐行者，率先實(shí)行了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”，他們的探索有著十分積極的意義。改革不僅給社區(qū)居民就醫(yī)帶來了便利，同時，也讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生們嘗到了改革的甜頭。
    扈峻峰主任介紹終端自助機(jī)功能

    居民信任來自于專業(yè)素質(zhì)提升

    ”9年前我剛到凱衛(wèi)中心，那時候還沒有裝修擴(kuò)建，中心面積很小，當(dāng)時只有3個全科診室，經(jīng)常被居民調(diào)侃為“螺螄殼里做道場”。在社區(qū)中心實(shí)行收支兩條線政策后，我們像機(jī)關(guān)單位一樣捧上了“鐵飯碗”，那當(dāng)然收入也被封上了天花板?？冃系南拗疲苍?jīng)一度導(dǎo)致我們?nèi)藛T的積極性下降，技術(shù)被弱化。這里跟大家分享一個小故事，那是2008年，為了給居民建立健康檔案，中心全科醫(yī)師深入居民家中，這天走進(jìn)小區(qū)，就遇到了社區(qū)大媽的盤查，全科醫(yī)生滿面笑容地解釋，“大媽，我們是全科醫(yī)生，是上門免費(fèi)為居民建立健康檔案的。健康檔案的好處很多。”可解釋完剛轉(zhuǎn)身，就看見大媽在樓道里挨家挨戶敲門，“喂，有騙子來了，千萬別開門哦”。

    "這是個真實(shí)的笑話，卻觸到了我們的痛點(diǎn)。沒有居民的“信任”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作開展，何其困難!我們要靠什么取信于居民?"凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任扈峻峰說，要建立居民對社區(qū)醫(yī)生的信任感，就要讓群眾對社區(qū)的醫(yī)療水平放心。

    向省級公立醫(yī)院拜師，是解決這一問題的金鑰匙。2010年，邵逸夫醫(yī)院和美國密歇根州立大學(xué)等合作，成立了全科醫(yī)學(xué)臨床培訓(xùn)基地。杭州市江干區(qū)衛(wèi)生局隨之委托該院，每年選拔多名全科醫(yī)生，前往基地進(jìn)行為期1年的脫產(chǎn)培訓(xùn)。

    “社區(qū)以門診醫(yī)療為主，對醫(yī)生的臨床思維判斷是一個比較大的考驗(yàn)，美國全科專家教會了我如何對病人進(jìn)行系統(tǒng)排查?！眲偼瓿膳嘤?xùn)的凱衛(wèi)中心全科醫(yī)生李超，坦言從中受益良多。目前，該中心的20余位全科醫(yī)生已基本完成培訓(xùn)。

    專業(yè)素質(zhì)的提升，讓全科醫(yī)生贏得了患者的信任，如今，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已成為絕大多數(shù)凱旋社區(qū)患者就診的首選。

    精確轉(zhuǎn)診居民安心

    全科醫(yī)師蔡小琴，已在凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作了12年，很多家庭三代人都是她的病人?！俺巳粘Ｗ\，我已是千余戶居民的家庭醫(yī)生。我了解社區(qū)居民的健康狀況甚至多于自己家人。”蔡小琴說，她一看患者的姓名，就知道他想看什么病。

    盡管蔡小琴的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)豐富，但總有患者的病情超出她的能力范圍?！斑@不用擔(dān)心，我會在病情篩查后，幫他們精確轉(zhuǎn)診?！辈绦∏傩χ蛳擞浾叩囊蓱]。據(jù)了解，江干區(qū)衛(wèi)生局于2012年率先與浙醫(yī)二院建立轉(zhuǎn)診協(xié)作關(guān)系，此后又分別與邵逸夫醫(yī)院、浙醫(yī)一院、省腫瘤醫(yī)院、溫州眼視光醫(yī)院、市三醫(yī)院、市紅會醫(yī)院等省市醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，為居民預(yù)留號源。

    社區(qū)醫(yī)生看不好的病，專家接著看。在社區(qū)醫(yī)院里就能掛上大醫(yī)院的專家號，這無疑給患者服下一顆定心丸。

    經(jīng)常幫病人轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院的蔡小琴說，做到精確轉(zhuǎn)診的前提是對患者病情的了如指掌。針對服務(wù)人群多為老年人的特點(diǎn)，江干區(qū)在社區(qū)建立了“慢性病聯(lián)合診療中心”，研發(fā)了針對高血壓、糖尿病的“健康管理紅綠燈系統(tǒng)”。病人血壓、血糖如連續(xù)兩次控制不達(dá)標(biāo)，便會出現(xiàn)紅燈警示，被轉(zhuǎn)入慢性病聯(lián)合診療中心。如果病人病情繼續(xù)加重，則考慮轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，由專家治療。

    “作為同行，我們對專家擅長的治療方向比較熟悉，有助于實(shí)現(xiàn)精確轉(zhuǎn)診，避免病人在大醫(yī)院里兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，耽誤治療?！崩畛_桌上的一本小冊子，“我們每人都有一本專家簡介，方便加深對專家的了解?！?br />
    變革突破在于放活基層醫(yī)療

    基層社區(qū)中心在我國多數(shù)是“好醫(yī)生“不愿意來，而留下的醫(yī)生也因待遇不高而有部分人在流失。為了解決這個問題，凱衛(wèi)中心大膽改革薪酬政策，有效地激發(fā)了中心醫(yī)務(wù)工作者們的工作積極性。
    扈峻峰主任介紹說：“社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主體是全科醫(yī)生。要調(diào)動他們的積極性，讓他們也有獲得感。首先是政策的支持，作為全科醫(yī)師，只有參與簽約才有機(jī)會晉升職稱、評先評優(yōu)，我們有“凱旋天使”“我最喜愛的簽約醫(yī)師”等榮譽(yù)都是給全科醫(yī)生的。其次是績效考核的傾斜，通過簽約工作我們打破了**。中心全科醫(yī)生績效考核，單簽約一項(xiàng)收入差距就有6-10萬每年。社區(qū)衛(wèi)生中心的全科醫(yī)生工作理念是團(tuán)隊(duì)簽約模式。在收入方式上，社區(qū)中心也突破了收支兩條線的束縛，醫(yī)生的收入來源于基本工資、獎勵性績效（公共衛(wèi)生）、中心結(jié)余分配和簽約***。激勵制度放活后，醫(yī)生們非常注重自己的品牌，也注重保持與患者的關(guān)系。一上午，社區(qū)衛(wèi)生中心的叫號系統(tǒng)顯示，有200多人就診，有的醫(yī)生一上午看了50多個患者，有的只看了20多個患者。”

    “當(dāng)然還要有精神的滿足感，我們給了醫(yī)護(hù)人員充分的參與、選擇權(quán)。簽約醫(yī)生可以自己選護(hù)士、藥劑師、康復(fù)師做助手，我們叫一夫多妻制，有能力就娶更多老婆，但要養(yǎng)活他們可不容易。這就倒逼醫(yī)生去自覺提高團(tuán)隊(duì)管理能力，主動去提升臨床能力。有一個很明顯的現(xiàn)象，前些年，我們要動員醫(yī)生去深造學(xué)習(xí)，這兩年，醫(yī)生主動提出培訓(xùn)申請，我們還要把把關(guān)，今年是不是出去次數(shù)太多了?！?br />
    “當(dāng)然全科醫(yī)師能力提高不是靠一朝一夕可以實(shí)現(xiàn)的，我們中心是在走全科學(xué)科建設(shè)這條路。我們先后派出過大量人員到英國、香港、北京、上海學(xué)習(xí)，到三甲醫(yī)院“回爐進(jìn)修”、參加國內(nèi)外各類學(xué)術(shù)會議、骨干師資培訓(xùn)。鼓勵科研創(chuàng)新，中心科研工作逐漸從無到有，單去年，我們就承擔(dān)了7項(xiàng)各類省市級課題，同時我們還鼓勵全科醫(yī)生走上高校的講臺。通過近幾年的學(xué)科建設(shè)，我們有一大批“專家型”、“專業(yè)型”的全科醫(yī)生培養(yǎng)出來了，他們不僅是為病人服務(wù)的，他們也為醫(yī)學(xué)院、為大醫(yī)院帶教學(xué)生，水平高了，百姓信任度提高了，百姓也愿意找他們看病了。”