公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，核心是切斷藥品、耗材與醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益。作為公立醫(yī)院改革的重要舉措，縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成改革已在全國(guó)范圍內(nèi)推開。截至2015年年底，云南省211家縣級(jí)公立醫(yī)院全面啟動(dòng)綜合改革，取消藥品加成，實(shí)行零差率消瘦。這一改革為縣級(jí)公立醫(yī)院帶來了哪些改變？又有哪些難題待解？

    取消藥品加成給醫(yī)療帶來哪些變化？

    在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，15%加成容易導(dǎo)致醫(yī)院趨向采購(gòu)高價(jià)藥。藥價(jià)基數(shù)大，加成絕對(duì)值就大，醫(yī)院賺取的利潤(rùn)就更多。由于加成產(chǎn)生的費(fèi)用最終分?jǐn)偟交颊撸统霈F(xiàn)了藥價(jià)虛高和看病貴、看病難的社會(huì)性問題。

    “取消藥品加成后，醫(yī)院將不再?gòu)南菟幤贩矫娅@得任何盈利。”沾益縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)李來富認(rèn)為，取消藥品加成一定程度上解決了縣級(jí)公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)院”問題。

    “藥費(fèi)、X光和CT檢查費(fèi)降低了，能夠體現(xiàn)醫(yī)生勞動(dòng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、輸液費(fèi)等費(fèi)用漲了些。”云南沾益縣人民醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生崔永仙如此總結(jié)取消藥品加成后醫(yī)療費(fèi)用的變化。

    “原來診療費(fèi)2.5元，調(diào)整后上升至3.5元。”李來富表示，診療費(fèi)的提高能夠更好反應(yīng)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)生勞動(dòng)的價(jià)值，對(duì)醫(yī)生而言多少有些心理安慰。“不過醫(yī)生工資收入沒有變化，因?yàn)榘凑找?guī)定，醫(yī)生收入和藥費(fèi)并未掛鉤。”李來富說。

    根據(jù)測(cè)算，取消藥品加成后沾益縣人民醫(yī)院一年大概減少收入約440萬元，而按照其中**補(bǔ)助10%、醫(yī)院負(fù)擔(dān)10%計(jì)算，群眾可獲利80萬元左右。

    崔永仙介紹說，改革后病人負(fù)擔(dān)有所減輕，對(duì)長(zhǎng)期大量用藥的患者是好事。“原來有的心腦血管疾病患者為了省錢不及時(shí)吃藥或者減少用藥劑量的情況少了，有助于提高療效。”崔永仙說。

    李來富表示，由于藥品收入在該院總收入占比僅為32%左右，而取消藥品加成后又相應(yīng)提高了醫(yī)療***用，真正讓利的僅是全部藥費(fèi)32%中的20%,折合下來僅占到看病總費(fèi)用的6%左右，大多數(shù)患者不會(huì)有明顯感受。但是，相對(duì)于減輕患者就醫(yī)費(fèi)用，取消藥品加成更重要的目的在于破除以藥補(bǔ)醫(yī)的逐利機(jī)制，建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制。

    醫(yī)院收入差額如何彌補(bǔ)？

    根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的規(guī)劃，醫(yī)院取消藥品加成減少的合理收入，80%左右將通過合理調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)，10%由**進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼，另外10%通過醫(yī)院優(yōu)化管理自行消化，該項(xiàng)措施對(duì)優(yōu)化醫(yī)療價(jià)格服務(wù)體系具有重要意義。

    改革之前，藥品加成收入是醫(yī)院業(yè)務(wù)凈收入的重要部分，是醫(yī)院工作人員工資、獎(jiǎng)金和維持醫(yī)院正常運(yùn)行費(fèi)用的重要來源。而改革后，醫(yī)院收入來源的三大渠道從原來的藥品提成、**補(bǔ)助、醫(yī)療***改變?yōu)?*補(bǔ)助、醫(yī)療***兩條渠道。

    中國(guó)人民大學(xué)衛(wèi)生政策和管理系教授、醫(yī)改研究中心主任王虎峰認(rèn)為，醫(yī)改的目標(biāo)就是用新機(jī)制取代舊機(jī)制，但改革不能傷及患者、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員任何一方。

    據(jù)李來富介紹，為了避免出現(xiàn)個(gè)別醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)畸高，造成少數(shù)疾病患者看病負(fù)擔(dān)過大，調(diào)整的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目多選取了常見醫(yī)療項(xiàng)目。“整個(gè)過程都有物價(jià)部門進(jìn)行全程監(jiān)督。”李來富說。

    “相關(guān)等級(jí)醫(yī)院認(rèn)證對(duì)醫(yī)院管理流程有著嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化要求，因此想要繼續(xù)節(jié)省運(yùn)營(yíng)成本壓力極大。如果按照標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院實(shí)際上還有不少項(xiàng)目需要完善，人員還要增加，但現(xiàn)在只能暫緩。”李來富表示，目前為了節(jié)省相關(guān)費(fèi)用，只能在水電費(fèi)節(jié)約、提高設(shè)備利用率及使用壽命等領(lǐng)域著手，但收效并不大。

    深層難題未來如何破？

    沾益縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)王順道認(rèn)為，此番取消藥品加成，只是解決了以藥養(yǎng)醫(yī)院的問題。“傳統(tǒng)上看病支出分兩塊：一是‘醫(yī)費(fèi)’，二是藥費(fèi)。實(shí)際上，基層‘醫(yī)費(fèi)’目前還無法和醫(yī)生付出的勞動(dòng)相匹配，但解決藥費(fèi)價(jià)格畸高問題不能僅僅靠取消藥品加成。”

    “同樣成分的藥品改個(gè)名、換個(gè)商標(biāo)包裝，再去做廣告，價(jià)格就翻番；幾塊錢的低價(jià)藥藥廠干脆不生產(chǎn)，醫(yī)院想進(jìn)藥卻發(fā)現(xiàn)買不到，無奈只能買幾十塊錢的高價(jià)藥。”王順道認(rèn)為，醫(yī)療改革不能只對(duì)醫(yī)院動(dòng)刀，上游藥品生產(chǎn)領(lǐng)域同樣應(yīng)該進(jìn)行改革。

    不少業(yè)內(nèi)人士表示，斬?cái)嗨幤芳映珊歪t(yī)院之間的利益關(guān)聯(lián)后，斬?cái)嗨幤蠛歪t(yī)生之間的不正當(dāng)利益輸送同樣關(guān)鍵。王順道認(rèn)為，取消藥品加成后，縣級(jí)公立醫(yī)院的公益性進(jìn)一步凸顯，但縣級(jí)公立醫(yī)院下一步的發(fā)展也要兼顧。“目前如果沒有**財(cái)政補(bǔ)助，醫(yī)院屬于虧損運(yùn)營(yíng)，而醫(yī)院改善醫(yī)療條件、采購(gòu)大型醫(yī)療設(shè)備等均需要增加投入，必然需要基層財(cái)政增加這方面投入。”這意味著公立醫(yī)院財(cái)政投入體制也要進(jìn)行配套改革，對(duì)醫(yī)院精細(xì)化管理的要求也更高。

    與取消藥品加成相對(duì)應(yīng)的是，基層醫(yī)院留不住人的局面仍然未得到扭轉(zhuǎn)。“好醫(yī)生都去了上級(jí)醫(yī)院，患者也跑到大醫(yī)院，分級(jí)診療的改革目的就難以實(shí)現(xiàn)。”王順道說，醫(yī)改后就診人員相應(yīng)增多，醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度不斷增加，如何提高醫(yī)護(hù)人員待遇，從而實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院留住人才，仍需進(jìn)一步探索。

    縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成，與其說是為了減輕患者負(fù)擔(dān)，不如說是為了破除以藥養(yǎng)醫(yī)院。然而，醫(yī)改成敗關(guān)鍵是能否有效化解看病難、看病貴，通俗說就是患者的獲得感。一邊是藥價(jià)畸高，一邊是基層醫(yī)生合法收入不高，***“藥貴醫(yī)賤”的局面，仍需深化改革。

    總之，取消藥品加成只是降低了藥品的“流通費(fèi)”,怎么擠掉藥價(jià)本身的“水分”更為關(guān)鍵。醫(yī)改不能只改醫(yī)院、醫(yī)保，上游醫(yī)藥領(lǐng)域改革同樣需要配套。此外，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員合法收入并不能體現(xiàn)其價(jià)值，雖然取消藥品加成，但尚未彌補(bǔ)其收入的損失。讓醫(yī)生有個(gè)體面的收入、較高的社會(huì)地位，是社會(huì)之福，也應(yīng)是醫(yī)改的題中之義。