來自ACCENT數(shù)據(jù)庫的Cheung等聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于接受結(jié)腸癌輔助治療的病人6個(gè)月早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的文章。這篇文章的主要特征就是ACCENT數(shù)據(jù)庫本身。通過運(yùn)用合并數(shù)據(jù)庫中涉及到的1977至2008年間開展的25個(gè)結(jié)腸癌輔助治療試驗(yàn)中37568例病人的記錄，ACCENT聯(lián)合是主要的問題解答工具，例如早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)有多高，答案是發(fā)生率小于2%.只有如此大型的數(shù)據(jù)庫，才能給出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的答案。

    大數(shù)據(jù)的長處

    來自美國協(xié)作組（現(xiàn)在的國家臨床試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)）、加拿大、法國、意大利和英國的研究者如何來造就這個(gè)非凡的工具呢？這要通過主要研究者的堅(jiān)持不懈，以及他們持續(xù)進(jìn)行更多研究的能力。應(yīng)該表揚(yáng)ACCENT小組對于啟動和維持這種合作的遠(yuǎn)見。ACCENT數(shù)據(jù)庫是一個(gè)寶貴的資源，它有幾個(gè)方面的優(yōu)勢，包括根據(jù)方案進(jìn)行隨機(jī)分配和治療的大量病例、不同研究的病例數(shù)據(jù)的可比性以及對臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行初始目的以外的更廣泛的使用。

    ACCENT小組已經(jīng)發(fā)表了很多與病人治療和臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)相關(guān)的重要主題文章。該協(xié)作組最重要的工作成果，就是證明了3年無病生存率可以預(yù)測5年總體生存率，以及使得FDA和歐洲藥品管理局認(rèn)可將其作為早期的終點(diǎn)。其它重要的分析就是確認(rèn)了伴有不良預(yù)后因素的患者和老年患者的治療受益。

    ACCENT協(xié)作組的發(fā)展產(chǎn)物，就是對輔助化療合作進(jìn)行持續(xù)的、前瞻性的、國際性的持續(xù)評估，以非劣效性檢驗(yàn)比較3個(gè)月與6個(gè)月輔助輸注氟尿嘧啶、亞葉酸和奧沙利鉑化療（FOL**）或卡培他濱和奧沙利鉑化療（CapeOx）的療效。需要10000個(gè)病例的樣本量去驗(yàn)證這個(gè)假說，才能為危險(xiǎn)比為1.12的非劣性上限邊緣提供足夠效能。只有通過國際合作收集不同試驗(yàn)中患者水平的數(shù)據(jù)，才能使得科學(xué)界去解答那些不能通過一個(gè)試驗(yàn)來回答出的問題，比如一個(gè)嚴(yán)格的非劣效性問題。

    大數(shù)據(jù)也有“短板”?

    在Cheung等的研究中，研究人員分析了30天到6個(gè)月的死亡率，發(fā)現(xiàn)6個(gè)月時(shí)有540例（1.4%）患者死亡。通過單變量和多變量分析，確定出已知的預(yù)后因素如年齡、體力狀態(tài)、腫瘤分期和分級，以及十年的治療。建立起了一個(gè)列線圖，可用于預(yù)測6個(gè)月的早期死亡的可能性，并利用來自北方中心癌癥治療組N0147研究中的***數(shù)據(jù)進(jìn)行確認(rèn)，以評估輔助FOL**加或不加西妥昔單抗的治療效果?？傮w來說，于6個(gè)月死亡的40%的患者中，出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，疾病的復(fù)發(fā)傳達(dá)出相當(dāng)高的6個(gè)月內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。III期病變相對于II期病變，復(fù)發(fā)的百分比超過兩倍，可相差十年之久，意味著對于隱匿性的轉(zhuǎn)移性病變存在著測量偏倚。但是，應(yīng)該注意的是，僅對外科而言，6個(gè)月的死亡率是2%,與過多的死亡率不是由于化療毒性所致的事實(shí)相一致。

    6個(gè)月死亡率作為主要終點(diǎn)的選擇看上去好像是任意的。對于30天、60天和90天出現(xiàn)的結(jié)果也進(jìn)行了描述，但是這每一個(gè)節(jié)點(diǎn)的死亡數(shù)量相比6個(gè)月的死亡數(shù)，大約只有一半或更少。此外，關(guān)于引起死亡原因的數(shù)據(jù)是不可用的。由于疾病進(jìn)展引起的死亡風(fēng)險(xiǎn)（40%）包括在總的風(fēng)險(xiǎn)中。如上文所述，在隨機(jī)分配接受單獨(dú)手術(shù)治療的病人中，6個(gè)月內(nèi)死亡的人數(shù)，不能歸因于化療所致。在單獨(dú)手術(shù)亞組病人的早期死亡率（2%）可能是由于手術(shù)并發(fā)癥或疾病進(jìn)展。大部分的研究將病人隨機(jī)分配接受化療方案的，而且大多是術(shù)后進(jìn)行的。這些病人的風(fēng)險(xiǎn)狀況似乎是不同的。年老和體力狀態(tài)差與早期治療失敗之間的關(guān)系也可能反映出并存病的影響。因此，風(fēng)險(xiǎn)是多樣化的，在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)，這種異質(zhì)性應(yīng)該被考慮到。

    在這個(gè)列線圖中，早期死亡風(fēng)險(xiǎn)可根據(jù)年齡、體力狀態(tài)、分級、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度和治療的十年期等進(jìn)行預(yù)測。治療的十年期被考慮進(jìn)來了，但是對于當(dāng)前的病人是沒有幫助的。老年并且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度高的病人的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)至少是年輕而沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人的兩倍，但是這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)仍然是非常小的。正如在文章中討論的，年長且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度高的病人，早期死亡風(fēng)險(xiǎn)為2.9%.存活超過6個(gè)月的概率因而大于97%.此外，由于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%（對N2c期疾病而言），早期死亡率的增加將遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于輔助FOL**化療可能獲得的受益。因此，在大多數(shù)情況下，這個(gè)列線圖在統(tǒng)計(jì)學(xué)上是正確的，但是與臨床實(shí)踐不相關(guān)。但是，對于老年高風(fēng)險(xiǎn)的II期病人而言，早期死亡風(fēng)險(xiǎn)為2%到3%,輔助化療帶來的任何可能的受益都會由于這種早期死亡風(fēng)險(xiǎn)而大幅降低。然而，大多數(shù)臨床醫(yī)生都會根據(jù)臨床判斷來應(yīng)對這種狀況，而且在這種情況下傾向于推遲治療。

    總結(jié)

    盡管這些6個(gè)月死亡統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是基于事實(shí)的，而且列線圖可能是具有預(yù)測性的，但是列線圖在面對一個(gè)III期的高風(fēng)險(xiǎn)病人的時(shí)候，并沒有什么實(shí)際的臨床實(shí)用性。大數(shù)據(jù)可以產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)上有效的小效應(yīng)，但是當(dāng)面對臨床現(xiàn)實(shí)的時(shí)候，它們并不總是有用的。