1.肝腹水的常見(jiàn)病因

    肝臟病出現(xiàn)腹水，常見(jiàn)于以下幾種病因：

    肝硬化：各種病因所致的肝硬化在失代償期時(shí)常有不同程度的腹水。

    重型病毒性肝炎：急性、亞急性和慢性重型肝炎時(shí)可出現(xiàn)腹水，腹水的多少與病情呈正比，一般發(fā)生于黃疸加重后，為漏出液。腹水形成與血漿蛋白減少、膠體滲透壓降低、腎功能減退、以及肝壞死后纖維組織增生、肝內(nèi)血栓性靜脈炎所致的門(mén)靜脈壓增高有關(guān)；嚴(yán)重的肝功能損害使抗利尿激素和醛固酮的 滅活不全，導(dǎo)致水、鈉的潴留，這也是重型肝炎產(chǎn)生腹水的因素之一。

    肝癌：原發(fā)性肝癌的晚期常并發(fā)腹水，主要由于門(mén)靜脈癌栓、受壓或腹膜轉(zhuǎn)移所致。原發(fā)性肝癌腹水的特點(diǎn)是：①腹水生長(zhǎng)迅速，且為進(jìn)行性；②多為血性腹水，細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。繼發(fā)性肝癌如位于肝門(mén)或肝門(mén)附近，可壓迫門(mén)靜脈而引起腹水。

    2.肝腹水的分類(lèi)

    輕度腹水：僅能通過(guò)腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)的腹水。

    中度腹水：中等度的對(duì)稱性的腹部膨隆。

    大量腹水：顯著的腹部膨隆。

    難治性腹水：指經(jīng)治療后腹水無(wú)減退、或者是治療腹水有效后腹水又很快出現(xiàn)，大約10％的肝硬化腹水為難治性腹水。

    3.肝腹水的治療

    無(wú)特殊治療：輕度腹水病人一般不需要特殊的治療措施，但病人必須認(rèn)真對(duì)待，注意休息，經(jīng)常檢查肝功、腎功及血電解質(zhì)，減少食鹽的攝入量，必要時(shí)配合治療，因?yàn)檫@些病人通常會(huì)發(fā)展為中度腹水。

    阻止腹水產(chǎn)生：白蛋白應(yīng)用于大量腹水及難治性腹水的預(yù)后治療：一方面提高血漿膠體滲透壓，糾正低蛋白血癥，有利于腹水消退；另一方面可以通過(guò)提高血漿白蛋白的含量，降低門(mén)靜脈壓力。因此，使腹水消退時(shí)間明顯縮短，有利于改善肝硬化患者的預(yù)后，使患者獲取最大利益，死亡率下降，提高生活質(zhì)量。

    排出已有腹水：中度腹水病人僅通過(guò)限制食鹽的攝入即能達(dá)到較好效果的個(gè)例很少見(jiàn)，且起效很慢。因此必須使用藥物，通過(guò)促進(jìn)腎臟排鈉，消除體內(nèi)滯留的水分，達(dá)到消除腹水的目的。

    對(duì)大量腹水及難治性腹水患者，在使用利尿劑或中成藥臌癥丸等藥物進(jìn)行常規(guī)利尿治療基礎(chǔ)上，配合使用人血白蛋白，治愈率及總有效率明顯提高。

    難治性腹水是肝病發(fā)展到晚期的一個(gè)重要標(biāo)志，大量腹水時(shí)，常使患者行動(dòng)不便，腹脹不適。在影響心肺功能的同時(shí)，也明顯增加了自發(fā)性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、肝腎綜合征、上消化道出血等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，所以有必要進(jìn)行消退腹水治療。此時(shí)，消退腹水通常采用手術(shù)的方式，由于此類(lèi)患者本身情況就已經(jīng)很差，術(shù)后易產(chǎn)生感染、肝性腦病，心功能衰竭等并發(fā)癥。

    4.治療肝腹水的常見(jiàn)用藥或方法

    阻止腹水產(chǎn)生的藥物：人血白蛋白 是含有585個(gè)氨基酸非糖化單鏈結(jié)構(gòu)的心型分子，主要由人體肝臟產(chǎn)生，白蛋白占健康人血漿蛋白總量的52%-56%，占血漿總膠體滲透壓的70%-80%，在調(diào)節(jié)組織與血管間的水分動(dòng)態(tài)平衡方面有著不可替代的作用。白蛋白的藥理作用為增加血容量和維持血漿膠體滲透壓，運(yùn)輸小分子物質(zhì)及解毒，供給營(yíng)養(yǎng)。目前使用的人血白蛋白是通過(guò)低溫乙醇法或?qū)游龇?，從人靜脈血漿或胎盤(pán)血中提取的血漿蛋白制劑。

    排出已有腹水的藥物：

    利尿劑/利水劑 ：利尿劑通過(guò)增加腎臟鈉排泄，達(dá)到負(fù)鈉平衡來(lái)減少以腹水或水腫形式出現(xiàn)的過(guò)多細(xì)胞外液。但利尿劑的副作用較多，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是電解質(zhì)紊亂、低鈉血癥、腎損害、肝性腦病以及肌肉痙攣，最近研究表明，藥物性腎損害中利尿劑位居第二位，僅次于抗生素。且長(zhǎng)期服用利尿劑會(huì)產(chǎn)生耐藥性，使療效降低，特別是對(duì)頑固性腹水療效更差。

    利水劑可選擇性促進(jìn)水排泄，而不影響尿鈉排泄，有利于改善患者的稀釋性低鈉血癥，實(shí)際上是一種低效利尿劑。但副作用明顯多于利尿劑且由于無(wú)法改善肝硬化既有的病理生理基礎(chǔ)，其治療作用難以持續(xù)，并不能改善患者遠(yuǎn)期生存率。

    中藥：腹水屬中醫(yī)“鼓脹”范疇，被列為“風(fēng)、癆、鼓、膈”四大頑證之一。本病最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，2000年來(lái)歷代醫(yī)家對(duì)其病因、病機(jī)、治則治法等進(jìn)行了詳盡的研究與論述，如《傷寒論》的排水名方“十棗湯”，方中以甘遂、大戟瀉六腑之水，并輔以大棗，不損脾胃。現(xiàn)代中成藥臌癥丸在十棗湯基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化組方，于峻下藥之中配伍行氣藥木香通臟腑經(jīng)絡(luò)，使除腹水之功更加明顯，并起到健脾的作用；同樣輔以大棗益氣護(hù)胃，緩和藥性。組方既通泄大便、又通利小便，使腹水從二便排出，同時(shí)扶助人體正氣，起到利水消腫，除濕健脾的功效。

    排出腹水的手術(shù)方法：

    放腹水、輸注白蛋白：

    （1）放腹水 腹腔穿刺，適用肝硬化腹水。療效不持久，24小時(shí)內(nèi)有50%以上、3天內(nèi)100%的腹水再回聚于腹腔。病發(fā)癥較多，感染、誘發(fā)肝性腦病。丟失大量蛋白（10-20g/L）。已不作為治療腹水的主要措施。

    （2）放腹水加輸注白蛋白 放腹水比利尿劑治療更有效，并發(fā)癥少，且放腹水后擴(kuò)容對(duì)肝功能、血容量、血漿腎素活性及抗利尿激素?zé)o影響，但容易造成循環(huán)功能障礙。大量放液后補(bǔ)充輸注白蛋白可防止大量放液后的循環(huán)功能障礙，但大量放液不能解決腎臟水鈉潴留的問(wèn)題，所以在放液后仍需治療防止復(fù)發(fā)。肝臟惡性腫瘤、HE、消化道出血及感染等情況應(yīng)謹(jǐn)慎，甚至被列為禁忌。此方法的優(yōu)點(diǎn)，療效持久，比大劑量使用利尿藥物效果好。缺點(diǎn)，白蛋白需求量大，醫(yī)療成本較高。

    腹水回輸：

    （1）自身腹水直接靜脈回輸 僅用簡(jiǎn)單無(wú)菌的裝置，將腹水抽出后直接輸入靜脈，提高患者血漿膠體滲透壓。此方法應(yīng)注意防止血容量突增及對(duì)心肺功能的影響，腹腔有感染、腫瘤、出血者忌用。

    （2）自身腹水濃縮回輸治療 指的是在抽出大量腹水之后，采用超濾器或透析機(jī)除去水分、尿素氮及肌酐等物質(zhì)，保留蛋白并通過(guò)外周靜脈回輸給患者。此法可除去大量腹水并提高血漿膠體滲透壓，補(bǔ)充有效血容量，保留蛋白，增加腎臟灌注量及腎小球?yàn)V過(guò)率，促進(jìn)腹水消退。

    自身腹水濃縮回輸比腹腔穿刺大量放腹水加白蛋白治療腹水節(jié)省了大量白蛋白的使用，對(duì)于不富裕地區(qū)及經(jīng)濟(jì)困難的患者可以減少輸注白蛋白的費(fèi)用。但自身腹水濃縮回輸?shù)牟涣挤磻?yīng)也較多，比如：感染、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心功能衰竭、肺水腫、上消化道出血及電解質(zhì)紊亂等。當(dāng)患者有嚴(yán)重的心律失常、出血傾向、感染性腹水及腹腔腫瘤時(shí)是不能應(yīng)用該方法的。

    腹水回輸法治療肝腹水，近期療效尚可，遠(yuǎn)期療效較差。

    外科手術(shù)分流：包括經(jīng)頸靜脈門(mén)體分流術(shù)（TIPS）和腹腔一靜脈分流術(shù)（PVS）。TIPS目前僅在少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展。關(guān)鍵技術(shù)是將裝有特殊壓力感受器和單向閥門(mén)的硅膠管一端插入腹腔、另一端沿腹、胸部皮下插入上腔靜脈。吸氣時(shí)因腹壓力增加、胸腔壓力降低，形成壓力差，單向閥門(mén)開(kāi)啟，腹水自腹腔流入體循環(huán)；呼氣時(shí)壓力變化與上種情況相反，閥門(mén)關(guān)閉，確保腹水只能單向流動(dòng)。據(jù)報(bào)道，該方法能使心輸出量較治療前增加50%——70%、腎小球?yàn)V過(guò)率增加40%，尿量增加，腹水減少，患者情況得到明顯改善。？PVS主要用于預(yù)防或治療食道靜脈曲張破裂大出血。此兩種方法僅用于難治性腹水的治療，由于此類(lèi)患者情況差，術(shù)后易并發(fā)分流后肝性腦病，死亡率高，故很少用來(lái)治療。

    肝移植：理論上肝移植是治療的終極方案。但至今肝移植并發(fā)癥生存率仍在14％——55％之間；低質(zhì)量供肝、出血感染，特別是急性排異導(dǎo)致15％——30％的患者肝移植失敗，需進(jìn)行第2次肝移植，且肝移植對(duì)患者經(jīng)濟(jì)造成的負(fù)擔(dān)過(guò)重。

    注意事項(xiàng)

    腹水與全身循環(huán)因素、腎性因素、肝性因素等有關(guān)，不是單單一種方法或藥物所能及的，強(qiáng)調(diào)綜合治療、注重患者個(gè)體差異仍是今后研究的主要方向。對(duì)于輕、中度腹水患者，需限鈉、限水及應(yīng)用排水藥物進(jìn)行治療；對(duì)于大量腹水可在藥物祛除腹水的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充人血白蛋白；而對(duì)于難治性腹水，不僅要采用手術(shù)的方式排除腹水，還要結(jié)合藥物及人血白蛋白進(jìn)行綜合治療。

    中醫(yī)藥在治療腹水方面有著長(zhǎng)期成熟的用藥歷史，且針對(duì)腹水病因病機(jī)采用辨證論治，能疏肝、健脾、補(bǔ)腎，通過(guò)扶助人體的正氣，恢復(fù)臟腑間的升降平衡及調(diào)整氣、血、津液的代謝而利尿，有效消除腹水，而無(wú)電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。腹水已嚴(yán)重影響患者的生活，所以在治療過(guò)程中，要盡力避免因治療方法選擇不當(dāng)對(duì)患者帶來(lái)二次傷害。