航空總醫(yī)院第七屆（2015）神經(jīng)病學(xué)論壇于2015年5月22日-24日?qǐng)A滿召開(kāi)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管神經(jīng)病學(xué)科趙性泉教授就出血性腦卒中研究進(jìn)展進(jìn)行了介紹與討論。

    概述

    腦出血（ICH）占所有卒中的10%——15%（30%），是引起卒中相關(guān)死亡和殘疾的主要原因。發(fā)生腦出血后，再出血、水腫導(dǎo)致繼發(fā)性損傷和使得預(yù)后進(jìn)一步惡化。因此，腦出血預(yù)防的目的不僅是預(yù)防再出血，還需預(yù)防水腫所致的繼發(fā)性損傷。

    流行病學(xué)調(diào)查  密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)系Darin B.Zahurance博士等在2014年6月的Neurology雜志發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于腦出血的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。研究的結(jié)果證明，腦出血的發(fā)病率在過(guò)去10余年間呈下降的趨勢(shì)，但腦出血的死亡率卻變化不大。該結(jié)果提示，現(xiàn)有的一、二級(jí)預(yù)防手段能夠有效減低腦出血的發(fā)病率。在今后，還應(yīng)更多關(guān)注如何提高腦出血的治療效果，以減低其死亡率。

    腦出血治療目標(biāo)

    目前來(lái)講，與改善腦出血患者預(yù)后有關(guān)的治療目標(biāo)包括：血腫清除，減輕水腫，減輕炎性反應(yīng)；基因?qū)W，危險(xiǎn)因素，血腫擴(kuò)大；神經(jīng)保護(hù)，康復(fù)。現(xiàn)在研究最多的是血腫擴(kuò)大，過(guò)去我們說(shuō)腦出血是一個(gè)點(diǎn)事件，現(xiàn)在認(rèn)為是個(gè)段事件，腦出血在一個(gè)時(shí)期之內(nèi)是活動(dòng)的，如果這個(gè)時(shí)候我們給予有效的措施，以防形成大的血腫，可改善病人預(yù)后，從而有一個(gè)良好的結(jié)局。

    中國(guó)腦出血發(fā)病率高，是因?yàn)槲覀冿B內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化比例與白人相比是明顯增加的，從而導(dǎo)致血管破壞程度加重，因此腦出血的幾率增加。同樣的危險(xiǎn)因素，由于基因的背景不一樣造成了發(fā)病率的不一樣。這幾年研究比較多的還有強(qiáng)化降壓治療，通過(guò)早期有效的降壓，可以有效控制血腫擴(kuò)大。

    大型腦出血研究匯總

    在所有的治療方法中，我們看一下在臨床上可以用到的：血壓控制→止血療法→手術(shù)治療→抗凝相關(guān)ICH→神經(jīng)保護(hù)。

    血壓控制

    2007年ASA指南推薦：沒(méi)有明顯或可疑顱內(nèi)壓（ICP）升高時(shí)，SBP≥180mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）≥130mmHg時(shí)給予降壓治療。如懷疑ICP升高時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)和腦灌注壓（CPP）監(jiān)測(cè)，且CPP應(yīng)維持在60——80mmHg.

    2010年ASA指南建議：目標(biāo)SBP<160mmHg或MAP在110mmHg以下。140mmHg作為目標(biāo)SBP很可能也是安全的。指南進(jìn)一步聲明如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且懷疑ICP增高者，建議進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)。建議使用靜脈短效藥物控制ICH急性期血壓。

    止血療法

    ▶ 重組活化因子VII（rFVIIa）

    ▶ IIb期臨床試驗(yàn)（n=339）及III期臨床試驗(yàn)（n=841）證實(shí)發(fā)病4小時(shí)內(nèi)給予rFVIIa顯著減少血腫擴(kuò)大。

    ▶ 在改善預(yù)后方面的無(wú)臨床療效。

    ▶ rFVIIa的III期臨床試驗(yàn)顯示約20%的缺血性卒中和心肌梗死與用藥有關(guān)。

    ▶ 相應(yīng)的解釋是沒(méi)有對(duì)如下患者加以選擇：將本身沒(méi)有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者納入試驗(yàn)，削弱了血腫擴(kuò)大患者接受治療后的獲益。納入血腫體積過(guò)大的患者，而浙西而患者無(wú)亂血腫是否擴(kuò)大，預(yù)后均不良。

    ▶ 曾建議具備以下條件患者：≤70歲、血腫體積<60ml伴少量IVH,發(fā)病2.5h內(nèi)接受治療可能從rFVIIa治療中獲益。依據(jù)“點(diǎn)征”選擇患者。

    手術(shù)治療

    ▶ ICH的手術(shù)管理應(yīng)根據(jù)其手術(shù)方式（開(kāi)顱術(shù)/顱骨切開(kāi)術(shù)vs微創(chuàng)手術(shù)）和ICH部位（幕上或幕下）展開(kāi)。

    ▶ 急診去骨瓣減壓術(shù)可以挽救后顱窩ICH患者的生命，建議直徑3cm以上、腦干受壓或由于腦室阻塞引起腦積水的后顱窩血腫進(jìn)行手術(shù)治療。

    ▶幕上ICH患者能否從開(kāi)顱手術(shù)/去骨瓣減壓術(shù)中獲益仍有爭(zhēng)議。

    抗凝相關(guān)ICH

    ▶ 約1/5的ICH患者與抗凝相關(guān)，華法林是最常見(jiàn)使用的口服抗凝藥物。

    ▶ 逆轉(zhuǎn)華法林的抗凝方法包括新鮮冰凍血漿（FFP），維生素K,凝血酶原復(fù)合物（PCC）和rFVIIa,上述藥物可以單用，也可聯(lián)用。

    ▶ 凝血酶原復(fù)合物較FFP可更有效的用于快速逆轉(zhuǎn)華法林所致出血，注射量更少，且快速起效。

    神經(jīng)保護(hù)

    缺血性卒中與出血性卒中的原發(fā)機(jī)制不同，繼發(fā)性腦損傷過(guò)程中具有相同的分子機(jī)制，這一過(guò)程可能受到他汀類藥物的影響。

    關(guān)于腦微出血與抗栓抗凝治療

    腦微出血的抗栓及抗凝治療——臨床存在的糾結(jié)? CMBs患者是否更容易出現(xiàn)ICH?癥狀性ICH?

    ▶ CMBs患者抗栓和抗凝治療是否可能增加ICH的風(fēng)險(xiǎn)？

    ▶ CMBs患者溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)？

    ▶ CMBs患者如何選擇抗栓或抗凝治療方案？

    去年發(fā)表的鹿特丹掃描研究旨在探討抗栓藥物與CMBs（特別是嚴(yán)格的腦葉CMBs）的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗血小板藥物的使用與CMBs相關(guān)，相比于卡巴匹林而言，阿司匹林的使用與嚴(yán)格的腦葉CMBs關(guān)聯(lián)性更高。但該研究為橫斷面研究，不能證明CMBs患者在使用抗血小板藥物時(shí)是否增加了癥狀性ICH的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要前瞻性研究來(lái)明確兩者的關(guān)系。

    另一項(xiàng)研究是健康老年人CMBs與未來(lái)卒中關(guān)系的研究，旨在明確健康老年人CMBs與未來(lái)卒中關(guān)系。這項(xiàng)基于健康人群的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，CMBs是健康老年人未來(lái)卒中的***危險(xiǎn)因素；CMBs預(yù)測(cè)ICH的能力比預(yù)測(cè)CI的能力更強(qiáng)。局限性包括未提供對(duì)健康老年人隨訪過(guò)程中的藥物治療的信息，尤其是可能增加CMBs患者出血風(fēng)險(xiǎn)的抗栓藥物。

    一項(xiàng)基于醫(yī)院的病例對(duì)照研究旨在探討CMBs是否是抗血小板相關(guān)ICH的危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CMBs與抗血小板相關(guān)的ICH相關(guān)，而且CMBs的數(shù)量與抗血小板相關(guān)的ICH也相關(guān)。然而，病例對(duì)照研究只能說(shuō)明CMBs與抗血小板相關(guān)ICH相關(guān)，但不能明確兩者的因果關(guān)系，還需要前瞻性的研究來(lái)明確。

    另外，一項(xiàng)探討有CMBs的IS患者使用抗栓藥物獲益與風(fēng)險(xiǎn)的研究發(fā)現(xiàn)，存在CMBs的CI患者，隨著腦內(nèi)CMBs數(shù)量的增加，在進(jìn)行抗栓治療時(shí)發(fā)生ICH及ICH后死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)腦內(nèi)CMBs的數(shù)量≥5個(gè)時(shí)，發(fā)生ICH及ICH后死亡的風(fēng)險(xiǎn)可能超過(guò)抗栓藥所帶來(lái)的獲益，所以對(duì)此類患者應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。該研究的局限性包括，所有患者進(jìn)行抗栓治療的藥物均為單一的抗血小板藥，沒(méi)有患者使用抗凝藥物，因此，未來(lái)的研究需要對(duì)抗凝治療的缺血性卒中患者進(jìn)行探討。

    2013年一項(xiàng)薈萃分析得出結(jié)論：有CMBs的患者卒中復(fù)發(fā)或短暫性腦缺血發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加；有CMBs的患者自發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)可能大于缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；亞洲隊(duì)列和西方隊(duì)列ICH與IS的風(fēng)險(xiǎn)是不同的：按照種族（亞洲和西方人種）分析，在亞洲人種中CMB和ICH關(guān)系更為密切，西方人種中CMB和復(fù)發(fā)性缺血性卒中關(guān)系更密切。

    權(quán)衡CMBs患者抗栓治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益

    ▶ 多數(shù)情況下CMBs還不足以作為改變抗栓治療策略的依據(jù)? CMBs的負(fù)荷是決定患者能否從長(zhǎng)期抗栓治療中獲益的重要因素——腦葉CMBs和腦CMBs數(shù)量較多時(shí)，現(xiàn)有數(shù)據(jù)傾向于ICH風(fēng)險(xiǎn)增加，阿司匹林的風(fēng)險(xiǎn)弱于華法林，患者可能不宜長(zhǎng)期接受抗凝或抗血小板治療。

    ▶ 對(duì)于數(shù)量多的腦葉CMBs抗血小板治療可能帶來(lái)的腦出血風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。

    CMBs患者能否從長(zhǎng)期抗栓治療中獲益與其病因有關(guān)

    小結(jié)：關(guān)于腦微出血

    ▶ CMBs是腦小血管病的影像學(xué)特征之一

    ▶ CMBs是再發(fā)腦出血的警示

    ▶ 老年人非高血壓性微出血，警惕CAA

    ▶ 基底節(jié)區(qū)、腦干或小腦的CMBs提示高血壓性或小動(dòng)脈硬化性? 皮層-皮層下CMBs提示CAA

    ▶ 有CMBs老年人謹(jǐn)慎應(yīng)用抗栓藥物

    ▶ 抗栓及抗凝治療應(yīng)綜合比較風(fēng)險(xiǎn)與獲益后進(jìn)行個(gè)體化選擇