作者：隋輝，王文（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，國(guó)家心血管病中心，阜外心血管病醫(yī)院，心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室）

    高血壓是常見的慢性病，是以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的“心血管綜合征”是我國(guó)心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，也是我國(guó)心腦血管病死亡的主要原因?？刂聘哐獕菏穷A(yù)防心腦血管病的切入點(diǎn)和關(guān)鍵措施。

    為適應(yīng)新醫(yī)改的需求，為高血壓基層管理提供技術(shù)支持，在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委疾病預(yù)防控制局和基層衛(wèi)生司的支持下，國(guó)家心血管病中心和中國(guó)高血壓聯(lián)盟對(duì)2009年基層版高血壓指南進(jìn)行修訂，并更名為《中國(guó)高血壓基層管理指南（2014修訂版）》。指南修訂根據(jù)我國(guó)國(guó)情和高血壓的特點(diǎn)，堅(jiān)持預(yù)防為主、防止結(jié)合的方針，遵循證據(jù)與實(shí)踐相結(jié)合的原則，力求簡(jiǎn)明扼要，便于基層操作。《中國(guó)高血壓基層管理指南》較2009版更新和強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)如下：

    1 高血壓的檢出

    加強(qiáng)血壓測(cè)量，把高血壓患者從人群中檢測(cè)出來，提高高血壓知曉率。

    高血壓的檢出是提高人群高血壓知曉率、治療率和控制率（“三率”）的第一步；高血壓通常無自覺癥狀，但可以使患者發(fā)生心、腦、腎等器官損害，導(dǎo)致腦卒中或心肌梗死事件，甚至死亡，故俗稱“無聲***”只有檢出高血壓，早期預(yù)防與治療，才能保護(hù)心腦腎靶器官，降低心血管事件的發(fā)生。因此，高血壓的檢出非常重要。對(duì)普通人群，尤其是易患人群應(yīng)加強(qiáng)高血壓篩查。

    目前，仍以診室血壓作為高血壓診斷的依據(jù)。有條件的應(yīng)同時(shí)積極采用家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓診斷高血壓。家庭血壓>135/85mmHg;動(dòng)態(tài)血壓白天>135/85mmHg,或24小時(shí)平均值>130/80mmHg為高血壓診斷的閾值。因汞會(huì)對(duì)環(huán)境造成污染，故應(yīng)積極推薦使用經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動(dòng)（電子）血壓計(jì)。

    2 高血壓的治療

    2.1 高血壓是一種心血管綜合征，對(duì)患者要進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)心血管危險(xiǎn)度來決定治療措施。

    對(duì)初診患者通過全面詢問病史、體格檢查及各項(xiàng)輔助檢查，找出影響預(yù)后的因素；根據(jù)患者血壓水平、并存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)的臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。在強(qiáng)調(diào)降壓的同時(shí)，考慮患者總體心血管危險(xiǎn)，綜合干預(yù)其他危險(xiǎn)因素和臨床疾患，尤其對(duì)吸煙、高膽固醇血癥、肥胖等危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合干預(yù)；對(duì)高血壓伴糖尿病、冠心病、腦血管病、腎臟病的患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)治療；也要關(guān)注高血壓患者心律增快對(duì)心血管事件的影響。

    2.2 降壓目標(biāo)

    高血壓治療基本目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險(xiǎn)。我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)，治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中。

    2.2.1 目標(biāo)血壓

    一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（>65歲）高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下。一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以再適當(dāng)降低。

    2.2.2 血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間

    在患者能耐受的情況下，推薦盡早血壓達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。治療2——4周，評(píng)估血壓是否達(dá)標(biāo)，如達(dá)標(biāo)，則維持治療；如未達(dá)標(biāo)，及時(shí)調(diào)整用藥方案。對(duì)1——2級(jí)高血壓患者，用藥后4——12周達(dá)標(biāo)，對(duì)治療耐受性差或高齡老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。

    2.3 非藥物治療

    長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式改善是高血壓治療的基石，合理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵，兩者缺一不可。高血壓確診后，應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持非藥物治療（生活方式干預(yù)）消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到控制高血壓以及減少其他心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)。非藥物治療有明確的輕度降壓效果，如肥胖者體質(zhì)量減輕10kg收縮壓可下降5——20mmHg;膳食限鹽（食鹽<6g/d），收縮壓可下降2——8mmHg;規(guī)律運(yùn)動(dòng)和限制飲酒均可使血壓下降。限鹽是預(yù)防止療高血壓重要而有效的措施。

    2.4 高血壓的藥物治療

    高血壓初步診斷后，所有患者均立即采取治療性生活方式干預(yù)，根據(jù)心血管危險(xiǎn)分層選擇啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)。高?；颊邞?yīng)立即啟動(dòng)降壓藥治療；中危、低?；颊呖煞謩e隨訪1個(gè)月、3個(gè)月，多次測(cè)量血壓仍>140和（或）>90mmHg,啟動(dòng)降壓藥治療。根據(jù)患者血壓水平和危險(xiǎn)程度，確定治療方案。

    2.4.1 用藥原則

    ①小劑量開始：采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小。對(duì)2級(jí)以上的高血壓患者，起始也可以用常規(guī)劑量。

    ②盡量用長(zhǎng)效藥：長(zhǎng)效藥的優(yōu)勢(shì)在于可減少血壓波動(dòng)，改善患者的依從性，改善清晨血壓。為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物。

    ③聯(lián)合用藥：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用2種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。

    ④個(gè)體化治療：根據(jù)患者具體情況選用適合該患者的降壓藥。

    2.4.2 常用的降壓藥物

    五大類降壓藥及復(fù)方制劑均可作為高血壓初始治療和維持治療的選擇，醫(yī)生要掌握藥物治療的禁忌證和強(qiáng)適應(yīng)癥，根據(jù)患者的具體情況選藥；降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。

    常用的降壓藥物主要有以下5類：鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、噻嗪類利尿藥、β受體阻滯劑。5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。如有必要，還可以選擇β受體阻滯劑和其他降壓藥。根據(jù)國(guó)家基本藥物制度，基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價(jià)格合理和可持續(xù)治療的原則。

    （1）鈣拮抗劑：二氫吡啶類鈣拮抗劑無絕對(duì)禁忌證，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無不良影響；我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)的證據(jù)較多，均證實(shí)其可顯著減少腦卒中事件；故推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑。適用于大多數(shù)類型的高血壓，尤對(duì)老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用?？蓡嗡幓蚺c其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)伴有心力衰竭或心動(dòng)過速者應(yīng)慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑，少數(shù)患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應(yīng)。

    （2）ACEI:降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)較多，對(duì)糖脂代謝無不良影響；適用于1——2級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；注意咳嗽等不良反應(yīng)，偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。

    （3）ARB:降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無不良影響；適用于1——2級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并左心室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。

    （4）噻嗪類利尿劑：降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用于1——2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。利尿劑尤對(duì)老年高血壓、心力衰竭患者有益，是難治性高血壓治療的基礎(chǔ)藥物，可與ACEI或ARB、鈣拮抗劑合用。小劑量噻嗪類利尿劑基本不影響糖脂代謝。大劑量利尿劑對(duì)血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響，要注意定期檢查血鉀、血糖及尿酸。痛風(fēng)為禁忌證。

    （5）受體阻滯劑：降壓作用明確，小劑量適用于高血壓伴心肌梗死后、冠心病心絞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心律偏快（心律80次/min及以上）的1——2級(jí)高血壓。對(duì)心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用?？膳c二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對(duì)哮喘及II——III度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺氣腫、糖耐量異常者或運(yùn)動(dòng)員。大劑量長(zhǎng)期使用對(duì)糖脂代謝的影響，高選擇性β受體阻滯劑對(duì)糖脂代謝影響不大。注意支氣管痙攣、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)；不要突然停藥，以免發(fā)生撤藥綜合征。

    （6）固定低劑量復(fù)方制劑：為常用的一類高血壓治療藥物，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性。我國(guó)傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑有明確的降壓作用且價(jià)格低廉，可作為基層（尤其對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)）降壓藥的一種選擇，包括復(fù)方制劑有復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)）、珍菊降壓片等。使用固定復(fù)方制劑時(shí)，要掌握其組成成分的禁忌證和可能的不良反應(yīng)。①建議血壓水平<160/100mmHg,或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委煂?duì)血壓水平>160/100mmHg,或血壓水平高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危患者，可起始用小劑量聯(lián)合治療或復(fù)方制劑。

    優(yōu)先推薦以下前6種聯(lián)合方案：①二氫吡啶鈣拮抗劑和ACEI;②二氫吡啶鈣拮抗劑和ARB;③ACEI和小劑量噻嗪類利尿劑；④ARB和小劑量噻嗪類利尿劑；⑤二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量噻嗪類利尿劑二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量β受體阻滯劑。

    降壓藥聯(lián)合是指不同種類藥物的組合，避免同種類降壓藥的聯(lián)合。推薦的3種藥聯(lián)合方案為？？二氫吡啶鈣拮抗劑、ACEI（或ARB）和小劑量噻嗪類利尿劑。一般不主張ACEI與ARB聯(lián)合使用治療普通高血壓。

    2.5 促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo)的主要措施盡量使用長(zhǎng)效藥；盡量使用聯(lián)合治療或復(fù)方制劑；加強(qiáng)隨訪管理；及時(shí)調(diào)整治療措施（加量或加另一種藥）。

    3 隨訪管理

    長(zhǎng)期隨訪，了解降壓效果和不良反應(yīng)。根據(jù)血壓是否達(dá)標(biāo)確定隨訪管理級(jí)別，推進(jìn)社區(qū)規(guī)范化管理。血壓達(dá)標(biāo)者每3個(gè)月隨訪1次，未達(dá)標(biāo)者每2——4周隨訪1次；血壓未達(dá)標(biāo)的，及時(shí)調(diào)整治療措施，可增加原用藥的劑量，或加用小劑量其他種類降壓藥，或開始聯(lián)合治療或復(fù)方制劑。修改的高血壓基層管理流程圖，既考慮到高血壓患者的總心血管風(fēng)險(xiǎn)，有綜合評(píng)估、綜合干預(yù)的理念，又考慮到血壓達(dá)標(biāo)是治療的基本目標(biāo)，簡(jiǎn)化了隨訪程序?？傮w上有利于基層醫(yī)生對(duì)高血壓的管理。

    4 加強(qiáng)高血壓患者教育

    強(qiáng)調(diào)高血壓患者的自我管理，鼓勵(lì)開展家庭自測(cè)血壓，提高治療的依從性。對(duì)公眾、高血壓易患人群進(jìn)行健康教育，預(yù)防、延緩高血壓的發(fā)生。

    5 長(zhǎng)期藥物治療應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受力

    我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，降壓藥物的應(yīng)用是長(zhǎng)期甚至是終身的，醫(yī)生要充分考慮到治療的長(zhǎng)期性和患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。降壓藥選擇的范圍很寬，應(yīng)根據(jù)病情、經(jīng)濟(jì)狀況及患者意愿，選擇適合的治療藥物。

    總之，高血壓防控是社會(huì)系統(tǒng)工程，需要**、學(xué)會(huì)（專家）、基層共同努力。廣大基層是高血壓防止的主戰(zhàn)場(chǎng)，提高高血壓“三率”的關(guān)鍵在基層。指南發(fā)布后，主辦單位計(jì)劃2015年在社區(qū)和農(nóng)村開展第2屆燎原計(jì)劃，推廣基層管理指南。

    來源：《臨床薈萃》2015年7月5日第30卷第7期