登革熱是登革病毒經(jīng)蚊媒傳播引起的急性蟲(chóng)媒傳染病。過(guò)去的幾十年中，登革病毒在各個(gè)國(guó)家、跨區(qū)域范圍迅速傳播，從而導(dǎo)致疾病大流行、重癥登革熱病例數(shù)量激增、熱帶國(guó)家多種登革病毒血清型大范圍流行以及歐美國(guó)家境內(nèi)的本土傳播。

    如今，登革熱病毒被視為人類(lèi)最常見(jiàn)、傳播速度最快的蚊媒病毒性疾病。近年來(lái)登革熱疫情呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)散發(fā)疫情并不罕見(jiàn)，如近期廣東省衛(wèi)計(jì)委就報(bào)告了該省今年首例本地感染登革熱病例，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委也發(fā)布了《登革熱診療指南（2014 年第 2 版）》。由此可見(jiàn)，登革熱距離你我并不遙遠(yuǎn)。那么，登革熱來(lái)襲，你準(zhǔn)備好了嗎？

    古巴佩德羅·庫(kù)里熱帶醫(yī)學(xué)研究所 Guzman 教授和美國(guó)加州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 Harris 博士為此共同撰寫(xiě)了一篇文章，就登革熱的病毒學(xué)、發(fā)病機(jī)制、免疫學(xué)、抗病毒治療、傳播媒介應(yīng)對(duì)策略等防控研究做一綜述。該文章近期發(fā)表于 Lancet 雜志上。

    登革熱地域分布

    登革病毒分為四種血清型，主要通過(guò)伊蚊傳播。現(xiàn)在，登革熱已從一種散發(fā)疾病演變成為一種引發(fā)全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)士問(wèn)題，其所帶來(lái)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)影響，也隨著疾病流行范圍的擴(kuò)大、病例數(shù)量的激增以及疾病嚴(yán)重程度的升級(jí)而逐漸增大。
 

    圖 1. 紅色、橙色、淺粉依次表示登革熱病例數(shù)量的高、中、低。從圖中可見(jiàn)，我國(guó)南方屬于紅色 - 高發(fā)區(qū)。

    病毒學(xué)

    登革熱的傳播與人、蚊子、病毒和環(huán)境因素之間的相互作用密不可分。登革病毒四種血清型具有遺傳多樣性，在氨基酸水平上差異較大（一致性約為 60%-75%），同一血清型的病毒在氨基酸水平上有 3% 的差別、在核苷酸水平有 6% 的差別，從而在系統(tǒng)發(fā)育上分為不同的基因型和分支。

    血清型和分支間的遺傳變異成為十分關(guān)鍵的因素，它決定了登革病毒不同的病毒適應(yīng)性、毒力以及潛在流行傳播趨勢(shì)。例如，具有**優(yōu)勢(shì)的病毒株相較于**能力弱的病毒株，可在人群和蚊子種群中迅速繁殖與傳播，有可能最終取代適應(yīng)性差的種株。

    病毒的遺傳特性還影響宿主預(yù)先存在的免疫應(yīng)答以及宿主整體抗病毒免疫反應(yīng)，從而使得不同血清型和分支所引發(fā)的臨床表現(xiàn)各異、病情輕重不一。此外，個(gè)體在急性發(fā)病期體內(nèi)登革病毒的種群遺傳結(jié)構(gòu)可能對(duì)疾病預(yù)后起重要影響。

    登革熱病例新分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

    登革病毒感染后經(jīng)過(guò) 4-8 天的潛伏期，所引起患者的癥狀輕重不一，更多者無(wú)癥狀或呈亞臨床感染狀態(tài)，經(jīng)過(guò)自限性過(guò)程可痊愈；同時(shí)也有少部分人病情惡化成重癥病例，主要表現(xiàn)為血漿滲漏伴或不伴出血。

    患者常急性起病，歷經(jīng)三個(gè)病程階段：急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。極期約開(kāi)始于退熱之時(shí)，該階段毛細(xì)血管滲透性增加伴紅細(xì)胞比容升高，導(dǎo)致低血容量性休克、器官衰竭、代謝性酸中毒、彌散性血管內(nèi)凝血和嚴(yán)重出血。重癥登革熱患者可出現(xiàn)肝炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心肌炎、無(wú)血漿滲漏的嚴(yán)重出血或休克。

    如果未經(jīng)治療，患者死亡率可高達(dá) 20%;而通過(guò)靜脈補(bǔ)液與恰當(dāng)?shù)牟∪俗o(hù)理，可使死亡率降到不足 1%.有研究顯示，所調(diào)研的成年登革熱患者中有 57% 的人在病愈后 2 年仍出現(xiàn)持續(xù)的癥狀如關(guān)節(jié)痛或疲勞，該現(xiàn)象值得進(jìn)一步深入研究。

    診斷方法

    可選擇的診斷方法包括使用試劑盒檢測(cè)病毒或其組分（基因組和抗原）、檢測(cè)宿主對(duì)病毒的免疫應(yīng)答。而選擇何種試劑盒則取決于樣本收集時(shí)間以及檢測(cè)目的。

    患者開(kāi)始發(fā)熱后約 4-5 天即可檢測(cè)得到病毒血癥，且病毒血癥與發(fā)熱持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)。初次感染時(shí)，抗登革病毒 IgG 抗體產(chǎn)生相對(duì)緩慢。開(kāi)始發(fā)熱后 8-10 天血清滴度較低，而開(kāi)始發(fā)熱后約 5 天時(shí)間即可檢測(cè)得到抗登革病毒 IgM 抗體，且該抗體可持續(xù) 2-3 月。再次感染時(shí)，IgG 抗體迅速增加，發(fā)熱后不久可檢測(cè)滴度就很高了。在某些情況下，抗登革病毒的 IgM 抗體有可能檢測(cè)不到。

    診斷登革熱最佳臨床化驗(yàn)取材是患者血清樣本，其次為血漿、血液和組織樣本（如肝、脾、淋巴結(jié)、肺及死亡病例腦組織等）。

    診斷實(shí)驗(yàn)方法有多種：

    1. 常規(guī)診斷首選 C6/36 白紋伊蚊細(xì)胞系分離登革病毒；2. 診斷敏感性最高的方法則為蚊子接種繁殖；3. 鑒別病毒血清型可選用免疫熒光血清型特異性單克隆抗體試劑盒，或者逆轉(zhuǎn)錄酶 - 聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）法，RT-PCR 和實(shí)時(shí) RT-PCR 技術(shù)已成為基因組檢測(cè)的首選方法。

    4. 提取病毒 RNA,可采集患者的血清、血液、血漿、組織（包括福爾馬林固定的標(biāo)本）、濾紙回收的血液以及新鮮唾液。

    目前，已有很多 RT-PCR 和實(shí)時(shí) RT-PCR 檢測(cè)操作流程可供參考，但幾乎還沒(méi)有成熟操作經(jīng)過(guò)仔細(xì)校驗(yàn)。

    5. 檢測(cè)到抗登革病毒 IgM 抗體，提示近期感染或活動(dòng)性感染，該法是目前實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)疫情使用范圍最廣的方法。不同規(guī)格的 ELISA 試劑盒檢測(cè) IgM 抗體的敏感性和特異性有所不同。另有研究提出，使用血清、唾液和尿液檢測(cè) IgA 和 IgE 抗體，可作為診斷登革熱的替代實(shí)驗(yàn)方法。

    6. 血凝抑制試驗(yàn)、IgG ELISA 以及中和試驗(yàn)法，有助于發(fā)現(xiàn)既往感染史。其中，中和試驗(yàn)時(shí)測(cè)定抗登革病毒抗體特異性最高的方法。病毒蝕斑減少中和試驗(yàn)（PRNT）一直廣泛用于血清流行病學(xué)調(diào)查和疫苗研究，但不同實(shí)驗(yàn)室間的可重復(fù)性較低。

    目前，已發(fā)展多種診斷和預(yù)后檢測(cè)技術(shù)，用于在疾病早期階段識(shí)別重癥病例；研究發(fā)現(xiàn)，病毒血癥和 NS1 水平與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，但仍需未來(lái)進(jìn)一步研究；超聲檢查法可作為預(yù)測(cè)登革熱疾病嚴(yán)重程度的有效輔助手段；對(duì)患者進(jìn)行基因芯片分析，有助于發(fā)現(xiàn)影響病情輕重的基因因素。

    致病機(jī)制

    重癥登革熱的病理生理基礎(chǔ)涉及多個(gè)因素，機(jī)體保護(hù)應(yīng)激與病理改變?nèi)Q于宿主遺傳 / 免疫背景和病毒因素。

    （1）宿主出現(xiàn)登革出血熱 / 登革休克綜合征的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素（2）抗體依賴性增強(qiáng)作用

    （3）T 細(xì)胞反應(yīng)

    （4）細(xì)胞因子風(fēng)暴和血管滲漏

    （5）激活補(bǔ)體

    （6）自身免疫

    干預(yù)措施

    （1）疫苗

    較為理想的登革熱疫苗應(yīng)具備以下幾個(gè)特征：

    成人和兒童使用安全；

    避免抗體依賴性增強(qiáng)作用與發(fā)生病理反應(yīng)；

    接種便捷僅需 1-2 劑；

    誘導(dǎo)維持反應(yīng)原性和免疫原性的平衡；

    遺傳穩(wěn)定；

    **產(chǎn)生中和抗體和 Th1 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫；

    誘導(dǎo)產(chǎn)生長(zhǎng)久的免疫力和保護(hù)作用；

    易于儲(chǔ)存和運(yùn)輸；

    價(jià)格低廉。

    而當(dāng)前登革疫苗研制中所面臨的困難挑戰(zhàn)包括：

    存在激發(fā)抗體依賴性增強(qiáng)反應(yīng)的可能；

    疫苗必須是四價(jià)的；

    登革病毒血清型并不能誘導(dǎo)維持長(zhǎng)久的異型免疫；沒(méi)有理想的動(dòng)物模型供免疫學(xué)研究；

    體現(xiàn)病毒毒力的標(biāo)志物尚不成熟；

    有關(guān)疫苗保護(hù)作用的理論還不完全清楚；

    再次感染（特別是距離初次感染時(shí)間間隔很長(zhǎng)）可能導(dǎo)致重癥登革熱；應(yīng)評(píng)價(jià)候選疫苗在不同地域、不同傳播模式下的效能。

    （2）抗病毒藥

    目前，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）還沒(méi)有正式批準(zhǔn)任何藥物用于抗登革熱的治療，但人們已在藥物研制方面投入了大量努力，主要從病毒和宿主兩個(gè)方向進(jìn)行研發(fā)：針對(duì)病毒的入侵細(xì)胞步驟、病毒活性酶、病毒核酸翻譯、RNA **過(guò)程；針對(duì)宿主活性酶類(lèi)以及免疫反應(yīng)或血管滲漏方面。

    如今，已完成了三個(gè)抗登革熱治療候選藥物（氯喹、balapiravir 和口服皮質(zhì)類(lèi)固醇治療）的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。

    結(jié)果顯示，氯喹在體外實(shí)驗(yàn)中具有抑制病毒**的作用，但并不縮短病毒感染、病毒血癥或 NS1 抗原病毒血癥的持續(xù)時(shí)間，且附帶一定的不良反應(yīng)。

    balapiravir 是一種核苷類(lèi)似物的前藥、丙肝體內(nèi)**的聚合酶抑制劑，雖然該藥臨床耐受性較好，但卻并不顯著改變登革病毒的病毒動(dòng)力學(xué)或血漿細(xì)胞因子濃度，也不縮短發(fā)熱時(shí)間。

    登革病毒感染的早期階段口服**龍的結(jié)果顯示，雖沒(méi)有延長(zhǎng)病毒血癥時(shí)間或誘導(dǎo)不良反應(yīng)，但也沒(méi)有對(duì)臨床、血液學(xué)或病毒學(xué)產(chǎn)生影響。

    （3）防控傳播媒介

    現(xiàn)有蚊媒防控策略不見(jiàn)成效，因此有必要制定新的防控管理方法。其中，一個(gè)重大進(jìn)展就是將果蠅的共生菌 - 沃爾巴克氏菌引入埃及伊蚊，該法使蚊子壽命縮短，從而直接阻斷登革病毒的傳播。該生物干預(yù)措施成功的關(guān)鍵在于，感染沃爾巴克氏菌的蚊子在本土埃及伊蚊種群中的生產(chǎn)適應(yīng)性與穩(wěn)定性。

    此外，還有研究對(duì)埃及伊蚊進(jìn)行基因修飾，使攜帶顯性致死基因（RIDL）的雄蚊進(jìn)入蚊子種群，從而實(shí)現(xiàn)生物干預(yù)，阻斷登革病毒的傳播途徑。

    除了生物干預(yù)措施，目前還有研究正在研發(fā)新型化學(xué)制劑，用來(lái)改善蚊蟲(chóng)媒介防控效果，如高殺蟲(chóng)活性的精油，又如蘇云金芽孢桿菌和細(xì)葉金午時(shí)花合成的納米銀粒子，具有快速而安全的殺蟲(chóng)效果。

    防止之路在何方

    在過(guò)去十年時(shí)間里，人們通過(guò)基礎(chǔ)研究對(duì)登革熱的認(rèn)知已取得了長(zhǎng)足進(jìn)展。然而，若要遏制該病的全球大流行，仍需要投入更多的努力。未來(lái)應(yīng)用納米技術(shù)和組學(xué)有望加深對(duì)病毒 - 宿主以及病毒 - 蚊媒間相互作用的認(rèn)識(shí)，從而輔助診斷技術(shù)、治療方法、預(yù)后標(biāo)志物、新型殺蟲(chóng)劑和疫苗的研發(fā)。

    數(shù)學(xué)建模有助于理解病毒傳播動(dòng)力學(xué)、蚊媒生物行為、部分起效疫苗的作用、登革熱疾病負(fù)擔(dān)及防控疾病策略成本效益。病毒和蚊媒的系統(tǒng)發(fā)生生物地理學(xué)研究，將有利于了解兩者在時(shí)間、空間方面與疾病傳播的相關(guān)性。

    除此之外，防控登革熱的關(guān)鍵之處還在于：提高對(duì)該病自然免疫 / 疫苗誘導(dǎo)免疫的認(rèn)識(shí)；識(shí)別發(fā)揮機(jī)體保護(hù)作用的各因素之間的關(guān)系；對(duì)于具有病毒感染表現(xiàn)和沒(méi)有臨床表現(xiàn)者的疫苗臨床試驗(yàn)，需合理解釋疫苗對(duì)這兩者各自的免疫效能，以及針對(duì)疫苗效能建模和考慮制定接種策略。