支架濫用一說已成為公眾最關注的醫(yī)學話題之一。一位患者放3個以上支架就是濫用嗎？醫(yī)生想放幾個支架就能放幾個嗎？我們聽聽業(yè)內(nèi)專家怎么說。

    經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）即所謂放支架，在引入中國30年后，已成為老百姓最熟悉的醫(yī)學術語之一。然而，近兩年支架背后的寓意除了是挽救心肌梗死患者生命的利器外，更與醫(yī)務人員謀取不正當利益相連。還有一種說法，一名患者放3個以上支架就是濫用。

    我國到底存不存在支架濫用？對此，記者采訪了多位國內(nèi)權威心內(nèi)科專家。他們均表示，支架使用首先是一個學術問題，雖不能否認個別不合理使用支架情況的存在，但不能因為支架費用較高就想當然地認為支架濫用是普遍現(xiàn)象。有專家表示，中國95%以上的支架使用患者確實應該接受支架手術，并已從中獲益。

    把植入數(shù)量作為是否合理的標準，是外行話

    ——如果患者血管狹窄程度不夠，那放1個支架也是濫用；如果病情為三支血管病變等嚴重情況，那放3個以上支架也不為多。

    “我國冠心病介入治療的主流是好的。”北京大學第一醫(yī)院心內(nèi)科教授、國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政司心血管疾病介入診療技術管理專家工作組組長霍勇對記者說，目前，我國具有冠心病介入治療資質(zhì)的醫(yī)院有1200余家，國家衛(wèi)生計生委通過對這些醫(yī)院及經(jīng)國家和各省質(zhì)控中心監(jiān)測、審核得到的數(shù)據(jù)顯示，我國2013年共開展45萬余例冠狀動脈介入術，使用支架約68萬個，平均一例手術使用支架約1.5個。

    霍勇說，文獻顯示，每位心梗患者放支架的世界平均數(shù)據(jù)為1.5個。其中，美國2010年1月——2011年6月間，平均每位患者使用支架數(shù)為1.4個，歐洲一些國家則為1.7個。這說明，我國支架的使用數(shù)量是相對合理的。另外，我國冠脈介入治療圍手術期嚴重并發(fā)癥和死亡率都非常低，死亡率約為2‰ .“這意味著，我國的PCI是一個安全系數(shù)高、創(chuàng)傷小、見效好、恢復快的成熟技術。”比較而言，支架濫用一說，除個別案例外，沒有任何調(diào)查或臨床數(shù)據(jù)可以佐證。

    對“一位患者放3個以上支架就是不合理”的說法，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科呂樹錚教授認為不科學。自1986年第一個冠脈支架置入人體，距今已歷近30年的發(fā)展歷程。不管中國、歐洲還是美國的冠心病介入指南，均沒有對支架的個數(shù)進行限制，同時也沒有將支架植入數(shù)量作為支架使用是否合理的評價指標。

    對急性心?；颊邅碚f，血運重建（即通過各種手段恢復冠脈血供）是降低死亡率的最主要因素。臨床試驗證明，在血運重建的諸多方法中，相對于溶栓，支架是降低死亡率更為有效的手段。呂樹錚說，如果患者冠狀動脈血管狹窄程度不夠，那放1個支架也是多放；如果病人的血管情況是彌漫的三支血管病變等情況，且不具備搭橋條件，那放3個以上支架也不為多。

    呂樹錚對記者說，冠狀動脈重度狹窄引起所支配的血管遠端有心臟缺血的證據(jù)，也就是通俗的冠狀動脈造影結(jié)果狹窄程度超過70%,再結(jié)合患者臨床癥狀等綜合指標，才是評價支架使用是否合理的核心標準。

    從一項治療手段的發(fā)展角度來看，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科姚康寶教授認為，支架植入不能僅僅關注數(shù)量的多少，而應該看是否符合病情需要，是否解決了患者心肌缺血的問題。

    姚康寶說，支架作為一項技術在發(fā)展過程中需要不斷完善，植入標準也要隨之完善。這方面即便是美國，也存在一定的爭議。記者了解到，一些歐洲專家認為，為減少心梗的發(fā)生，支架植入標準應由冠脈狹窄程度的70%調(diào)整為50%.按照這種說法，支架的使用將更多、更廣。

    事實上，對于支架植入的評價標準和輔助新技術也在不斷涌現(xiàn)。姚康寶介紹，這些新技術可以通過多個角度評估冠脈情況，除了常規(guī)的冠狀動脈造影（CAG）外，諸如血流儲備分數(shù)（FFR）、血管內(nèi)超聲（IVUS），甚至國內(nèi)還極少使用的光學相干斷層掃描診斷成像（OCT）等，這些技術手段的逐步完善將使支架的使用有更準確的科學依據(jù)。所以，支架并不是“醫(yī)生想放就能放的”.

    航空總醫(yī)院心內(nèi)科主任董鵬認為，不規(guī)范或濫用支架的現(xiàn)象可能會存在，但不是普遍現(xiàn)象。某些患者甚至其他專業(yè)的醫(yī)務人員認為支架被濫用，實際上是一種誤解，支架多少主要與疾病相關，絕大多數(shù)心臟介入醫(yī)生是會依據(jù)血管病變情況作出科學判斷的。

    網(wǎng)絡直報+質(zhì)控監(jiān)管，筑起防濫用高壓線

    ——經(jīng)重重把關，那種為醫(yī)院和醫(yī)生謀利而出現(xiàn)的不合理使用情況，總體來說微乎其微。

    除了診療指南和輔助檢查手段外，在監(jiān)管體系上，我國也建起了防支架濫用的高壓線。

    呂樹錚說，從衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管的角度已有兩道防線：第一道是針對目前我國具有冠脈介入手術資質(zhì)的1200余家醫(yī)療機構(gòu)，國家衛(wèi)生計生委建立了“心血管疾病介入診療管理信息網(wǎng)”,并在北京大學第一醫(yī)院建立了國家衛(wèi)生計生委心血管疾病冠心病介入醫(yī)療質(zhì)量控制中心。每一例支架植入術都要實現(xiàn)網(wǎng)絡直報，并由質(zhì)控中心進行抽樣評估和監(jiān)管。

    據(jù)了解，自2009年7月起，原衛(wèi)計委要求，各醫(yī)療機構(gòu)在完成每一例冠心病介入、先心病介入或心律失常（導管消融或植入器械）介入診療后10日內(nèi)，必須登錄“心血管疾病介入診療管理信息網(wǎng)”進行相關病例信息報送工作。其中，是否需要支架植入的冠脈狹窄程度數(shù)值等重要指標，以及支架植入部位、數(shù)目和品牌等具體情況均需作出明確說明。

    根據(jù)“心血管疾病介入診療管理信息網(wǎng)”的報送數(shù)據(jù)，國家衛(wèi)生計生委會定期組織心臟介入方面的專家赴各省督查，特別是對每個省支架植入數(shù)目最多的前3家醫(yī)院進行重點檢查。在檢查中，專家會通過當?shù)匦l(wèi)計委門匯總的病歷信息，與網(wǎng)絡直報數(shù)據(jù)進行比對核查，最大限度地削減醫(yī)療機構(gòu)報送數(shù)據(jù)造假的可能性。

    作為國家衛(wèi)生計生委督導專家組成員，呂樹錚告訴記者，在他去年參加的實地督導過程中，確實發(fā)現(xiàn)了心臟支架放入較多的患者，但經(jīng)專家核查發(fā)現(xiàn)，這些患者大多為多支血管病變，也有較長的彌漫性病變，植入多個支架確為病情需要，并沒有濫用的情況。

    據(jù)呂樹錚介紹，防止支架濫用的第二道防線，是國家衛(wèi)生計生委要求每個省都要由當?shù)貦嗤尼t(yī)療機構(gòu)組建心臟介入診療質(zhì)控中心，并建立相應的審查制度，與“心血管疾病介入診療管理信息網(wǎng)”進行對接。以北京為例，北京市心血管介入質(zhì)量控制和改進中心位于阜外醫(yī)院，質(zhì)控中心每季度都會召開死亡病例討論會，由主刀醫(yī)生及其助手現(xiàn)場剖析死亡原因，再由到場專家進行綜合評審。在所有的醫(yī)療科室中，這是最為嚴格的管理體制。

    記者了解到，北京市心血管介入質(zhì)量控制和改進中心每半年要舉行一次專家入院檢查，重點檢查植入支架數(shù)目超過3個以上以及只放1個支架的病例情況，旨在抓住兩頭，對可能過度使用或不需要植入?yún)s違規(guī)植入的病例做重點審查。呂樹錚認為，經(jīng)重重把關，那種為醫(yī)院和醫(yī)生謀利而出現(xiàn)的不合理使用情況，總體來說微乎其微。

    除了衛(wèi)生行政監(jiān)管外，一些地方的醫(yī)保實施細則對支架過度使用也有嚴格的監(jiān)管措施。據(jù)記者了解，有些省份將支架手術報銷費用設置為定額報銷，一旦超過定額部分，醫(yī)保就不予報銷。甚至有些省份要求，超出定額的部分要由實施手術的醫(yī)療機構(gòu)和相關醫(yī)生來承擔。雖然這些規(guī)定不盡合理，但在其管制之下，對于醫(yī)?；颊叩臑E用支架幾乎是不可能的。

    濫用之爭掩蓋不了治療不足

    ——不應該再陷于無謂的支架濫用之爭，而應該致力于急性心梗早期再灌注治療的推廣與規(guī)范。

    《中國心血管病報告2013》顯示，2013年，我國心肌梗死患病人數(shù)為250萬，2011年我國城市居民心肌梗死的死亡率為48.53%.可見，冠脈介入作為挽救心肌梗死患者的最有效手段之一，在陷入支架濫用爭議的同時，還面臨著嚴重的治療不足。

    大量的循證醫(yī)學研究結(jié)果顯示，對急性心肌梗死患者來說，盡早接受介入、溶栓等早期再灌注治療，對恢復心肌血流暢通至關重要，可顯著降低死亡率，改善預后，提高生活質(zhì)量。然而，霍勇對記者說，目前，我國急性心?；颊吣軌蛟?2個小時內(nèi)接受介入支架植入的人數(shù)比例極低。“我們不應該再陷于無謂的支架濫用之爭，而應該致力于合理引導和增加急性心梗早期再灌注治療的推廣與規(guī)范。”

    事實上，由于有支架濫用說法的誤導，很多本應接受支架植入手術的患者，卻斷然拒絕使用支架。一位不愿透露姓名的心臟介入醫(yī)生惋惜地對記者說，他曾接診過一位30歲的患者，在發(fā)生急性心肌梗死后，接受了長達2個半小時的閉塞血管開通手術。好不容易打開了閉塞的血管，患者卻堅決要求不放支架。他說：“媒體都報了，醫(yī)生為賺錢會濫用支架。”這位醫(yī)生說，患者閉塞的血管打開后如不放入支架，一個月左右很可能會再次發(fā)生閉塞，有可能導致更嚴重的冠脈再狹窄等情況，再發(fā)心梗的幾率極大，甚至會威脅生命。“然而，我們怎么勸也沒有用。”

    據(jù)霍勇介紹，當前我國急性心梗患者治療不足的情況非常嚴重，只有30%的急性心肌梗死患者能夠及時到達具有介入資質(zhì)的醫(yī)院，剩下70%的患者都得不到及時救治。

    呂樹錚表示，相較于2013年的250萬例心肌梗死患者數(shù)量，即便按2014年全國冠脈支架植入數(shù)50萬例來計算，我國心肌梗死患者中有約3/4沒有得到及時的血運重建。

    記者了解到，由于我國具有冠脈介入資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)總體數(shù)目偏少，同時主要集中在大中型城市，心肌梗死患者發(fā)病又比較急、治療窗口期相對較短，偏遠地區(qū)的患者很難在發(fā)病后短時間內(nèi)被轉(zhuǎn)診到具有治療能力的醫(yī)院，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于缺乏醫(yī)療設備和技術人員，即便接診也不具備冠脈介入的救治能力。

    以江西省為例，該省共有100多個縣，全省真正能開展冠脈手術的醫(yī)療機構(gòu)只有三四十家，這些醫(yī)院還主要集中于省會南昌市，70%的縣還沒有開展這項技術。像上饒這樣的地級城市，是最近兩三年才引入相關技術的。

    霍勇透露，目前中國95%的心肌梗死患者得不到治療，只有5%得到了及時救治。他認為不該炒作支架濫用，而是要加強向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推廣支架診療手段的頂層設計，多推出鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展相應技術的好政策。比如，國家衛(wèi)生計生委去年發(fā)布的《關于印發(fā)全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案的通知》，要求重點提升500家縣級醫(yī)院的綜合能力，明確列出了重點提升冠脈介入術的臨床?？颇芰Φ葍?nèi)容。同時，還要逐步加強在國家層面、社會救助體系、醫(yī)院專業(yè)體系等各方面的建設，通過醫(yī)療體制改革更快推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)整體醫(yī)療服務能力的提升。

    （來源：健康報；實習記者 荊偉龍）