本文對急性心包炎診斷、發(fā)病數(shù)據(jù)、評估和復(fù)發(fā)等作了詳細(xì)的介紹，作者為來自美國佛蒙特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的 Martin M. LeWinter,研究全文在線發(fā)表于近日的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》。

    病例簡介

    患者，男性，25 歲，既往身體健康，左側(cè)胸膜炎性疼痛 3 小時，放射至左側(cè)斜方肌脊部，前傾坐位疼痛緩解。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者焦慮，脈搏規(guī)則，脈率 104 次 / 分，未發(fā)現(xiàn)奇脈，血壓 125/80 mm Hg,體溫 37.8°C.胸骨左緣可聞及 3 種成分的摩擦音，心電圖顯示多導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高（符合急性心包炎表現(xiàn)），該例患者該如何治療？

    （一）臨床挑戰(zhàn)

    急性心包炎的發(fā)病原因眾多，在發(fā)達(dá)國家，約 80%-90% 的病例為特發(fā)性，也就是說在常規(guī)評估后未發(fā)現(xiàn)特殊的病因，有研究認(rèn)為這類發(fā)病與病毒有關(guān)。有 10%-20% 病例與心臟損傷后綜合征、結(jié)締組織疾病（特別是系統(tǒng)性紅斑狼瘡）或癌癥有關(guān)。兩種罕見的遺傳性自身免疫性疾病—腫瘤壞死因子受體相關(guān)的周期性綜合征（TRAPS）和家族性地中海熱可以作用于心包膜，從而導(dǎo)致炎癥的反復(fù)發(fā)作。

    由于再灌注治療明顯降低了透壁性心肌梗死發(fā)生率，早期（心梗后 2-4 天）和晚期的（即 Dressler 綜合征）心肌梗死后心包炎已變得不常見；少部分患者在沉默性心肌梗死后會出現(xiàn)癥狀性心包炎。

    由于輕微的病例在未明確診斷的情況下有可能自行緩解，急性心包炎的準(zhǔn)確發(fā)病率仍難以確定。在急診科，約有 5% 的非缺血性胸痛患者被診斷為急性心包炎，且大部分為男性。

    近期一項大規(guī)模隊列研究顯示，2/3 因急性心包炎住院治療的患者為男性，急性心包炎的住院死亡率為 1.1%.高達(dá) 1/3 的特發(fā)性心包炎與心肌炎（表現(xiàn)為肌鈣蛋白 I 等心肌損傷標(biāo)志物升高）相關(guān)，心肌炎患者出現(xiàn)心包炎時出現(xiàn)左室功能障礙不常見，出現(xiàn)心力衰竭和心律失常也很罕見，與心肌炎后相關(guān)特發(fā)性心包炎長期預(yù)后良好。

    來自秋水仙堿治療急性心包炎（ICAP）的隨機(jī)臨床試驗顯示，約有 2/3 的急性心包炎患者出現(xiàn)心包積液，但絕大部分積液量很少且無多大意義；約 3% 的病例會出現(xiàn)大量積液（心臟超聲顯示寬度大于 20mm）。有具體原因的心包炎患者出現(xiàn)大量心包積液較特發(fā)性心包炎患者更為常見。

    心包積液引發(fā)心臟填塞是急性心包炎最重要的并發(fā)癥?？s窄性心包炎患者偶爾會表現(xiàn)為急性心包炎并發(fā)心包積液或進(jìn)一步進(jìn)展，這類患者通常能夠找到具體的發(fā)病原因。

    70%-90% 患者的急性特發(fā)性心包炎多為自限性，對初始治療反應(yīng)良好且迅速緩解；小部分患者（低于 5%）對初始治療反應(yīng)較差；10%-30% 對初始治療反應(yīng)良好的患者會再次復(fù)發(fā)。大部分患者只復(fù)發(fā) 1-2 次，但小部分患者（低于總患者數(shù)的 5%）會多次復(fù)發(fā)并伴有功能障礙?？傊?，大部分患者會停止復(fù)發(fā)。

    （二）策略和證據(jù)

    1、評估

    當(dāng)患者出現(xiàn)已下至少兩項癥狀和體征時，急性心包炎的診斷才可成立：1、與心包炎一致的胸痛；2、心包摩擦音；3、典型的心電圖改變；4、出現(xiàn)較大量的心包積液。在考慮心包炎的診斷時，由于幾乎所有的患者均會出現(xiàn)胸痛，臨床實踐中確診需要另一項額外標(biāo)準(zhǔn)。

    盡管胸痛的鑒別診斷非常廣泛，但某些特點仍可分辨出心包炎，特別是坐位前傾后胸膜炎疼痛緩解和疼痛放射至斜方肌脊部（根據(jù)此點幾乎就可做出診斷）。部分患者的前驅(qū)癥狀提示病毒性疾病，急性起病常見。竇性心動過速和低熱也較常見，但體溫高于 38.5°C 提示有特定病因。

    由于胸膜炎性疼痛有多種可能的原因，因此，在缺少其它臨床標(biāo)準(zhǔn)時診斷心包炎需謹(jǐn)慎。

    出現(xiàn)頸靜脈壓力升高、心音低沉和低血壓或奇脈（Beck 三聯(lián)征）時需要考慮到心臟填塞。大量心包積液在胸片上表現(xiàn)為心影擴(kuò)大，但小量而迅速累積的積液可引起心臟填塞而不出現(xiàn)心影擴(kuò)大，由此也顯示出超聲心動圖在急性心包炎中的重要性，即使胸片提示心影正常。偶爾情況下，ST 段抬高只局限在部分導(dǎo)聯(lián)，而非表現(xiàn)出經(jīng)典的圖像，使得急性心包炎和 ST 段抬高型心肌梗死難以鑒別。

    某些情況下，急性心包炎的心電圖只表現(xiàn)為 PR 段壓低，早期復(fù)極也容易于心包炎混淆。在罕見情況下，需要使用冠脈造影區(qū)分心包炎和心肌梗死。另一類引起胸痛且容易于急性心包炎胸痛相混淆的疾病包括：胸膜炎或肺炎相關(guān)的胸膜炎；肋軟骨炎；胃食管返流；肺栓塞或肺梗死；帶狀皰疹水皰出現(xiàn)前。

    急性心包炎的胸痛的診斷部分依賴于診斷是否能夠基于聽診摩擦音、典型心電圖發(fā)現(xiàn)或心包積液。如果急性心包炎可以診斷，則需要進(jìn)一步診斷評估是否有可識別的原因并排除潛在危險的心包積液。合適的檢測包括全血細(xì)胞分類計數(shù)、高敏 C 反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白 I 或 T、血肌酐和肝功能檢驗。

    在簡單情況下，急性特發(fā)性心包炎的白細(xì)胞計數(shù)通常僅輕度升高，白細(xì)胞計數(shù)大于 13000/m m3 提示有特定的原因（如細(xì)菌感染）。

    特發(fā)性心包炎患者通常不會出現(xiàn)貧血，如果出現(xiàn)的話，通常提示有影響心包的潛在疾病，如結(jié)締組織疾病或癌癥。約有 75% 的病例會出現(xiàn)高敏 C 反應(yīng)蛋白升高，通常在 1-2 周降至正常。通常需要做胸片檢查，除非出現(xiàn)大量心包積液或相關(guān)的肺部異常，一般情況下胸片表現(xiàn)無異常。既往的沉默性心肌梗死的心電圖有可能出現(xiàn)與心包炎一致的改變。

    心臟超聲檢查通?？蓪⒒颊吡袨橐伤苹虼_診的心包炎患者，最重要的是可以檢測到心包積液，這一重要性在上述已提及，即胸片未出現(xiàn)心影增大的情況下也可能出現(xiàn)心臟填塞。

    如果急性心包炎能夠確診且沒有理由懷疑特定原因，沒有必要行進(jìn)一步的檢查。如果根據(jù)既往史懷疑有特定的原因，可以進(jìn)一步評估體格檢查結(jié)果、可疑引發(fā)疾病的實驗室檢查（如癌癥或結(jié)締組織疾病）以及合適的進(jìn)一步評估。

    懷疑心包炎但難以確診的病例非常棘手。盡管常規(guī)檢查不提倡，但心臟核磁共振成像（MRI）或 CT 平掃有可能非常有幫助，因為 MRI 上顯示心包增厚、或釓攝取增強(qiáng)支持心包炎的診斷。高敏 C 反應(yīng)蛋白的升高盡管不具有特異性，但也非常有幫助。如果病史明確并且可以排除其它引起胸膜炎性胸痛的實體疾病，在沒有確認(rèn)結(jié)果的情況下給予心包炎的治療也是合理的。

    2、治療

    心臟填塞患者應(yīng)進(jìn)行緊急的心包穿刺。即使未出現(xiàn)心臟填塞，大量心包積液患者也應(yīng)該考慮心包穿刺，對于伴有心肌炎和心力衰竭的罕見患者，應(yīng)該住院觀察并給予合適治療。

    一直以來，非甾體類抗炎藥（NASIDs）作為急性心包炎初始治療的中流砥柱。最常用的藥物包括布洛芬（600-800mg q6h 或 q8h）、吲哚美辛（25-50mg q8h）和阿司匹林（每日 2-4g 分次服用）。北美偏好于使用布洛芬，而在歐洲則傾向于使用阿司匹林。服用這類藥物的患者應(yīng)接受質(zhì)子泵抑制劑，以保護(hù)胃。

    基于對相對少數(shù)的復(fù)發(fā)性心包炎患者的觀察性研究，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）在其 2004 年的指南中認(rèn)為，有足夠的證據(jù)推薦秋水仙堿聯(lián)合非甾體類抗炎藥作為初次心包炎的初始治療。

    最近，來自 ICAP 隨機(jī)臨床試驗的證據(jù)也強(qiáng)烈支持這一推薦。在 ICAP 試驗中，接受抗炎藥（最常見為阿司匹林）治療的患者隨機(jī)接受秋水仙堿（體重 >70 kg 者 0.5mg bid;體重≤70 kg 者 0.5mg qd,持續(xù) 3 個月）或安慰劑的治療，為盡量減少胃腸道副作用，秋水仙堿未給予負(fù)荷劑量。

    與安慰劑相比，服用秋水仙堿可明顯降低心包炎的持續(xù)或復(fù)發(fā)（17% vs 38%）、72 小時持續(xù)癥狀比率也較低（19% vs 40%）。盡管有 10% 的患者因胃腸道反應(yīng)停止了試驗，但兩組間的停藥率相似。秋水仙堿抗炎作用的有效性來自于阻斷白細(xì)胞內(nèi)微管裝配。

    對于早期心肌梗死后的癥狀性心包炎或需要抗血小板治療的患者，阿司匹林聯(lián)合秋水仙堿優(yōu)于非甾體類抗炎藥；而對結(jié)締組織疾病表現(xiàn)為心包炎或其它免疫介導(dǎo)的疾病，糖皮質(zhì)激素通常是首選的初始治療藥物。

    大部分的患者對 NASID 和秋水仙堿的初始反應(yīng)良好，大部分癥狀通常在幾天內(nèi)緩解或完全緩解。無心包積液或僅有少量心包積液的患者可以堅持使用 NASID- 秋水仙堿聯(lián)合治療，治療反應(yīng)迅速的患者不需要住院治療。

    一項對 300 例急性心包炎患者使用分類協(xié)議的研究發(fā)現(xiàn)，占總患者數(shù) 85% 的低危患者可以在門診安全地接受治療，只有 13% 的患者需要進(jìn)一步的住院治療，未發(fā)現(xiàn)重大的并發(fā)癥，所謂的低?；颊甙▉喖毙园l(fā)病但無發(fā)熱、免疫抑制、創(chuàng)傷、心肌心包炎、大量心包積液、心臟填塞或未接受抗凝治療的患者。

    最佳的維持治療時間仍不明確。根據(jù) ICAP 試驗的結(jié)果顯示，秋水仙堿維持治療 3 個月是合理的。NASID 持續(xù) 1-2 周的異常治療時間來自于專家意見，實際持續(xù)時間取決于臨床反應(yīng)。部分醫(yī)生喜好逐漸停藥而不是突然停藥，但這種做法無相關(guān)證據(jù)支持。

    在 ICAP 試驗中，NASID 治療策略并不是預(yù)先設(shè)定的，大部分患者接受 NASID 治療持續(xù) 7-10 天并逐漸停止。有專家提出根據(jù)高敏 C 反應(yīng)蛋白的正?；瘉碇笇?dǎo) NASID 治療持續(xù)時間，但缺少證據(jù)持續(xù)這一策略。

    NASID 和秋水仙堿初始反應(yīng)差表現(xiàn)為持續(xù)性的胸痛需要止痛藥治療、發(fā)熱或治療 1 周后心包積液仍不斷增多，盡管上述情況少見，對治療來說仍是一個難題，也增大了識別特定原因的可能性。對于治療反應(yīng)差的患者，ESC 指南支持額外增加糖皮質(zhì)激素（基于臨床經(jīng)驗）。如果 NASID 的副作用可以接受，治療就應(yīng)該繼續(xù)。觀察性研究顯示，與其它抗炎藥相比，糖皮質(zhì)激素治療后的緩解率很高，但也增加了復(fù)發(fā)率。

    除此之外，糖皮質(zhì)激素似乎可以降低秋水仙堿降低復(fù)發(fā)的益處?；谏鲜鲇^察以及糖皮質(zhì)激素的其它副作用，有專家反對使用糖皮質(zhì)激素，除非在絕對必須的情況下。大劑量糖皮質(zhì)激素初始治療后繼而快速撤藥的療法增加了復(fù)發(fā)率。如果必需使用糖皮質(zhì)激素，在患者癥狀有改善的前提下，臨床經(jīng)驗建議中等劑量使用持續(xù)數(shù)周（每日** 0.2-0.5mg/kg），然后開始逐漸停藥（每 1-2 周減量持續(xù) 2-4 個月）。

    停止糖皮質(zhì)激素治療后應(yīng)繼續(xù)使用 NASID 和秋水仙堿，盡管缺少數(shù)據(jù)指導(dǎo)此種情況下維持治療的持續(xù)時間。

    3、復(fù)發(fā)性心包炎

    女性以及對 NASID 初始治療反應(yīng)差的患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。推測部分復(fù)發(fā)性心包炎患者的自身免疫異常與腫瘤壞死因子受體相關(guān)的周期性綜合征（TRAPS）有關(guān)。

    復(fù)發(fā)性心包炎的應(yīng)治療迅速啟動并且與初次治療相同劑量的 NASID 治療。如果初次未給予秋水仙堿治療，復(fù)發(fā)時應(yīng)該給予，因為隨機(jī)臨床試驗的證據(jù)顯示，秋水仙堿可降低初次發(fā)病或多次復(fù)發(fā)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險。在納入初次復(fù)發(fā)患者的隨機(jī)試驗中，與單獨使用阿司匹林（或**）的患者相比，秋水仙堿聯(lián)合阿司匹林（或**）可使復(fù)發(fā)率降低一半（24% vs 51%）。

    多數(shù)情況下患者對再次 NASID 治療反應(yīng)良好，將來如有出現(xiàn)再次復(fù)發(fā)的癥狀時，應(yīng)再開始 NASAID 治療。只要 NASID 有效、副作用可接受、未出現(xiàn)不能使用的癥狀，心包炎的復(fù)發(fā)就可以這種方式繼續(xù)治療

    對多次復(fù)發(fā)或?qū)?NASID 再治療反應(yīng)差的患者，通常使用糖皮質(zhì)激素，治療方案應(yīng)與初始治療反應(yīng)差的患者的治療方案相同?；谏鲜龅难芯孔C據(jù)，盡量避免使用糖皮質(zhì)激素。

    使用免疫調(diào)節(jié)藥物治療難治性復(fù)發(fā)性心包炎的經(jīng)驗很少，但對少部分患者的研究顯示有改善作用，如免疫球蛋白類藥物、25 抗腫瘤壞死因子α抗體、硫唑嘌呤、阿那白滯素和白介素 -1β拮抗劑。

    盡管復(fù)發(fā)性心包炎有可能致殘，但在缺少明確的根本原因下，嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥（如縮窄性心包炎）極其罕見，大部分病例最終可得到緩解。偶爾情況下，難治性復(fù)發(fā)性心包炎可使用心包切除術(shù)治療。盡管病個案分析的研究表明心包切除術(shù)有臨床獲益，但心包切除術(shù)并不總是有效，或許是因為心包臟層在術(shù)后仍然存在，心包壁層也有所殘留。

    （三）未知領(lǐng)域

    對于復(fù)發(fā)性心包炎的病理生理，我們知之甚少。部分患者在復(fù)發(fā)期間并未發(fā)現(xiàn)心包炎癥的證據(jù)，復(fù)發(fā)患者是否有活躍的病毒感染或免疫學(xué)基礎(chǔ)的綜合征，我們不得而知。有報告顯示 HLA 等位基因模式與復(fù)發(fā)性心包炎有關(guān)，這或許支持后一種可能性。

    在比較阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛作為初始治療的效果或糖皮質(zhì)激素使用方面，來自隨機(jī)臨床試驗的證據(jù)難以指導(dǎo)抗炎治療的選擇和持續(xù)時間；高敏 C 反應(yīng)蛋白是否能夠指導(dǎo)治療反應(yīng)仍然難以確定。此外，免疫調(diào)節(jié)藥物治療難治性復(fù)發(fā)性心包炎仍需要更多的數(shù)據(jù)支持。

    （四）指南推薦

    2004 年歐洲心臟病學(xué)會的相關(guān)指南仍是急性心包炎治療的唯一正式指導(dǎo)，本文中的大部分推薦與該指南相一致。

    （五）結(jié)論和推薦

    本文開頭介紹的患者出現(xiàn)與心包炎一致的胸痛、心包摩擦音和典型的急性心包炎的心電圖改變，臨床特點和相關(guān)檢查未表明該患者有特定的非病毒原因，不需要進(jìn)一步檢查。

    根據(jù) NASIDs 的臨床使用經(jīng)驗和隨機(jī)試驗的數(shù)據(jù)，支持使用秋水仙堿，推薦使用布洛芬 600-800mg q6h 或 q8h 維持 10-14 天；根據(jù)臨床反應(yīng)逐漸停藥；聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑和秋水仙堿維持 3 個月。