作者：Gregory Y H Lip（英國伯明翰大學(xué)心血管醫(yī)學(xué)教授，伯明翰阿斯頓大學(xué)血栓形成和血管科學(xué)客座教授，丹麥奧爾堡大學(xué)心血管醫(yī)學(xué)副教授，塞爾維亞貝爾格萊德大學(xué)心臟學(xué)客座教授）

    卒中預(yù)防是房顫管理的核心。首先要識別出較低卒中風(fēng)險、不需要進(jìn)行任何抗凝治療的患者（男性CHA2DS2-VASc評分=0,女性CHA2DS2-VASc評分=1）；接下來，對伴有其他的卒中危險因素的患者（女性CHA2DS2-VASc評分≥2,男性CHA2DS2-VASc評分≥1）提供有效的預(yù)防措施。

    有效的卒中預(yù)防實際上是指口服抗凝藥（OAC），不管是給予良好控制、調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑（VKA,如華法令），還是非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥（NOACs,新型口服抗凝藥）。如果使用維生素K拮抗劑，面臨的問題是需要將患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2.0-3.0.指南推薦良好的抗凝控制是指INR在治療范圍內(nèi)的時間（TTR）控制在70%以上。TTR與VKA治療的有效性和安全性相關(guān)，較高的TTR值與較低的血栓栓塞和出血風(fēng)險相關(guān)，而較低的TTR（<60%）與較高的血栓栓塞和出血風(fēng)險相關(guān)。

    對于新診斷房顫患者的抗凝治療，使用SAMe-TT2R2評分可以幫助識別哪些患者（SAMe-TT2R2評分在0–2之間）用VKA效果較好（TTR≥70%）。另一方面，SAMe-TT2R2評分>2者應(yīng)用VKA的效果沒那么好，因而需要更加注意監(jiān)測INR,這部分患者可能使用NOAC的效果較好。我們不進(jìn)行“華法林負(fù)荷試驗”,而是先對患者進(jìn)行3-6個月的VKA治療，只有在患者TTR不理想的情況下才允許改為NOAC治療。這種方法所導(dǎo)致的結(jié)果是：如果患者在進(jìn)入隊列的初始階段可能就有不理想的TTR,可能導(dǎo)致潛在的致命性和毀滅性卒中風(fēng)險。

    在一些診斷明確并且已經(jīng)接受VKA的患者中，臨床隨訪包括抗凝記錄手冊中的INR值。如果患者TTR不理想（<60%,盡管我們改善了抗凝治療），對這部分患者我們會考慮由VKA改為NOAC.停用VKA后，允許INR約接近2.0,然后開始使用NOAC.因為NOAC起效較快，故不許需要過渡治療。

    隨著多種NOAC用于臨床，我們可以根據(jù)特定患者的情況選擇藥物。例如，在出血風(fēng)險較高（HAS-BLED評分≥3）的患者中，應(yīng)用NOAC較為安全（如，阿哌沙班110mg bid或阿哌沙班）。在腎功能受損時（如肌酐清除率≈30 ml/L），我們就需要謹(jǐn)慎應(yīng)用NOAC,選用不太依賴腎臟排泄的藥物，如阿哌沙班和利伐沙班。應(yīng)該避免應(yīng)用達(dá)比加群，因為這種藥物主要通過腎臟排泄。為最大程度上降低缺血性卒中（如盡管TTR正常的再發(fā)卒中患者），可以考慮給予達(dá)比加群150 mg,一天2次。

    我的許多患者在開始服用口服抗凝藥物的時候參加了咨詢和教育，主要針對應(yīng)用抗凝藥物的依從性及預(yù)防措施。部分咨詢的過程是根據(jù)服用的藥物而有所區(qū)別。如，為避免消化道不良反應(yīng)建議不要空腹服用達(dá)比加群；此外，利伐沙班需要和食物一起服用。定期的隨訪需要評估臨床發(fā)生的任何變化（如出血問題）及監(jiān)測腎功能。