關于低鈉血癥病因：

    鈉的攝入量減少或腹瀉、嘔吐引起丟失大量的消化液發(fā)生低鈉。

    利尿劑使用不當和單純靜脈補充葡萄糖引起的醫(yī)源性低鈉血癥。

    腎性失鈉：病人無慢性腎疾患史，化驗腎功正常。

    腎上腺功能減退：病人無腎上腺功能減低的臨床表現(xiàn)。

    抗利尿激素分泌異常綜合征。

    根據(jù)病人上次住院的檢查資料，前四項的病因基本排除，重點考慮抗利尿激素分泌異常綜合征。抗利尿激素分泌異常綜合征是指在非高滲狀態(tài)下或無血容量減少的情況下的抗利尿激素分泌增加。在某些病理情況下，抗利尿激素不適當?shù)姆置诳梢鹚罅艉偷脱c，可繼發(fā)醛固酮分泌減少或停止，繼發(fā)血容量增加，尿鈉排出增加。低鈉血癥部分是由于血鈉稀釋，部分是由于尿鈉丟失，其主要原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)或肺部疾病。病人上次住院查顱腦CT未見異常，且無中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的癥狀和定位體征，故中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的可能性較小。病人雖然已查胸部X線平片示雙肺紋理增多，余無異常發(fā)現(xiàn)，但應防止注意腫瘤較小或位于心臟后面，可以先進行肺CT掃描。

    當天下午，患者經(jīng)肺部CT掃描發(fā)現(xiàn)左肺下葉有一3cm×3.5cm大小腫塊，CT診斷中心型肺癌。后經(jīng)纖支鏡活檢證實為小細胞未分化癌。因經(jīng)濟原因，患者放棄治療。

    ●臨床診斷：

    1、肺癌

    2、抗利尿激素分泌異常綜合征。

    ●診斷依據(jù)：

    有頭暈，乏力，納差，表情淡漠及突發(fā)昏迷的臨床癥狀和表現(xiàn)，而無其它陽性體征，且反復發(fā)作。

    昏迷發(fā)作前有因高血壓多年而平時低鹽飲食，及前期輸液單純使用葡萄糖，應用雙氫氯噻嗪利尿等致病誘因。

    輔助檢查：血鈉110mmol/L、血鉀3.4mmol/L，血糖、血尿糞三大常規(guī)、心肝腎功能、心電圖、胸部X線平片、腹部B超、顱腦CT等都無異常表現(xiàn)。

    經(jīng)積極補充高滲鈉液體后可迅速改善癥狀，但仍可復發(fā)。

    5、肺部CT掃描發(fā)現(xiàn)左肺下葉有一3cm×3.5cm大小腫塊，CT診斷中心型肺癌。纖支鏡活檢證實為小細胞未分化癌。

    6、可排除引起低鈉血癥的其它原因。

    ●鑒別診斷

    原發(fā)性低鈉血癥

    ●總 結

    此病人以消化道癥狀和精神癥狀為主癥就診，使我忽略了低鈉血癥。再加上病人高血壓長期限鹽（此病史很重要，以后注意問及），醫(yī)源性加劇患者的低鈉血癥，差點就把病人往死里推。低鈉血癥時，當血鈉下降到135mmol/L以下時，ADH釋放則被抑制。正常時細胞內滲透壓保持穩(wěn)態(tài)平衡，當血漿鈉濃度降低，細胞外液滲透壓下降，細胞外水份流向細胞內，可使細胞腫脹，以致細胞功能受損甚至破壞。其中以腦細胞腫脹為重，可導致昏迷，為低鈉血癥最嚴重的臨床表現(xiàn)。此病人的低鈉血癥反復發(fā)作，在排除低鈉血癥的其它誘發(fā)原因后，重點考慮抗利尿激素分泌異常綜合征，而抗利尿激素分泌異常綜合征常與惡性腫瘤相關聯(lián)，尤其肺癌，是最常見的引起抗利尿激素分泌異常綜合征的惡性腫瘤，抗利尿激素分泌異常綜合征可為腫瘤的部分表現(xiàn)，也可為

    腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)，此病例為首發(fā)表現(xiàn)。肺癌引起抗利尿激素分泌異常綜合征的機制為腫瘤組織分泌抗利尿激素或類抗利尿激素物質，使自由水潴留，尿鈉排出增多，引起低鈉血癥。

    通過這個病例的診治，總結經(jīng)驗如下：1.診斷不清，不要盲目治療，這樣既保護了自己也保護了病人。2. 病史一定要問詳細，包括患者平時的飲食及生活習慣。3.補液時注意補充一定量的電解質。4.多看書，溫故而知新。如利尿劑的應用，以前只注意對鉀的影響，像這個病人治療時可以用速尿，就不能用氫氯噻嗪。為什么？因為適當使用速尿可抑制ADH對集合管的作用，使水重吸收減少，增加水的排泄，但用過多速尿可加重鈉的丟失，應給以注意。而雙氫氯噻嗪這個藥的特點是利尿時從尿中排出的鈉量多于自由水量，所以不宜使用。