自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的疾病治療

    肝硬化腹水并發(fā)SBP的治療是復(fù)雜的綜合治療，其中重要的治療為有效地控制感染，其次要積極預(yù)防和治療肝性腦病、肝腎綜合征、休克等并發(fā)癥，糾正水電解質(zhì)紊亂和加強(qiáng)支持治療等。

    自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的疾病治療之 抗菌治療

    1.1 經(jīng)驗(yàn)性治療：晚期肝硬化、慢性重癥肝炎患者，一旦出現(xiàn)感染癥狀、體征和（或）腹水中性粒細(xì)胞>0.25×109/L,立即應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。SBP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療應(yīng)遵循廣譜、足量、腎毒性小的原則。①首選第三代頭孢菌素：三代頭孢類抗菌素抗菌譜廣，腎毒性小，治療劑量與中毒劑量之間距離很大，且能迅速滲入腹腔而達(dá)到殺菌濃度，因此目前已成為經(jīng)驗(yàn)性治療SBP的首選藥物。常用的藥物有頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢他定，頭孢哌酮等。②阿莫西林/克拉維酸：抗菌譜廣，且對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，不易產(chǎn)生耐藥性，在治療SBP時(shí)其療效和頭孢噻肟相當(dāng)，且價(jià)格低，不良反應(yīng)小，可作為頭孢噻肟的代替品。③氟喹諾酮類抗菌素：是一種廣譜、生物利用度高，使用方便、價(jià)廉的藥品，但近年來(lái)隨著此類藥物廣泛應(yīng)用，使得大腸桿菌對(duì)其耐藥株明顯增多。因此，對(duì)于重癥肝病的嚴(yán)重腹腔感染患者不提倡首選此類藥物。同時(shí)由于對(duì)幼齡動(dòng)物的軟骨有毒性，故而嬰幼兒慎用此類藥物。④氨基糖甙類如丁胺卡那：對(duì)葡萄球菌屬及革蘭陰性桿菌均有良好抗菌活性，但有腎毒性和耳毒性，因此在常常合并肝腎綜合征的肝硬化和重型肝炎患者盡量避免使用，但它與β-內(nèi)酰胺類有協(xié)同作用，且部分耐藥菌常對(duì)這類藥物敏感，在使用過(guò)程中要定期監(jiān)測(cè)腎臟功能。⑤氨曲南，一種單環(huán)類的β-內(nèi)酰胺抗生素，為窄譜抗生素，對(duì)腸道正常菌群的干擾較小，因此不易引起體內(nèi)菌群失調(diào)，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，故不作為經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。

    隨著廣譜β-內(nèi)酰胺酶抗生素的大量應(yīng)用，革蘭陰性超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）耐藥菌株不斷增加。對(duì)于院內(nèi)感染的SBP,近期（3個(gè)月內(nèi)）因腹腔感染應(yīng)用抗生素治療過(guò)的SBP以及較嚴(yán)重的SBP,應(yīng)避免使用頭孢菌素、氨曲南等抗菌藥物，可以選擇β-內(nèi)酰胺+酶抑制劑類抗生素如頭孢哌酮+舒巴坦、氧哌嗪青霉素+他唑巴坦，以及氨基苷類抗生素如腎毒性較低的依替米星等抗菌藥物。重癥感染者可應(yīng)用碳青霉烯類抗生素如亞安培南和美羅培南。各地區(qū)、各醫(yī)院的細(xì)菌耐藥情況不同，應(yīng)掌握當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)氐牧餍芯厔?shì)及耐藥菌動(dòng)向調(diào)整抗生素的使用。

    1.2 針對(duì)性抗感染治療：在獲得致病菌之前，已經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素為主，一旦培養(yǎng)出致病菌，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇窄譜抗生素。首次細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，在經(jīng)驗(yàn)性治療48小時(shí)后復(fù)查腹水PMN,若其值下降超過(guò)50%,提示治療有效，繼續(xù)使用原抗生素，反之，應(yīng)該立即換用其他抗生素。抗生素療程宜個(gè)體化，一般療程10-14天，達(dá)癥狀體征消失，腹水PMN<2.5×109/L,腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

    自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的疾病治療之 腹腔局部處理

    ①腹腔注射抗生素：抗生素局部用藥，易誘導(dǎo)細(xì)菌多重耐藥，目前已不再應(yīng)用。②腹腔穿刺放液及腹膜腔灌洗：肝硬化腹水合并SBP時(shí)，如發(fā)生利尿劑抵抗，或腹水明顯混濁、有絮狀物，或呈血性腹水時(shí)，可行腹腔穿刺放液及腹膜腔穿刺灌洗。單純排放腹水易產(chǎn)生低血容量、低鈉血癥、腎功能損害和肝性腦病等并發(fā)癥，須在大量放液的同時(shí)輸入足量的白蛋白擴(kuò)充血容量，可防止全身血流動(dòng)力學(xué)和腎功能損害，顯著減少并發(fā)癥。一次性將腹水排盡，排液后按1L腹水補(bǔ)給10g白蛋白的比例靜脈輸注無(wú)鹽白蛋白。若每次排放3——5L,可適當(dāng)減少白蛋白用量，按1L腹水補(bǔ)充6——8g白蛋白的比例給予。

    自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的疾病治療之 白蛋白治療

    1999年Sort等發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，肝硬化并發(fā)SBP的患者，在使用抗生素頭孢噻肟的基礎(chǔ)上靜脈注射白蛋白，可以降低腎功能不全的發(fā)病率和病死率。方法為住院首日注射白蛋白（1.5g/kg）1次，第3天時(shí)注射第二次（1g/kg）。肝硬化合并SBP患者發(fā)生腎損害的機(jī)制可能與有效動(dòng)脈血容量減少有關(guān)，用白蛋白擴(kuò)容可以預(yù)防腎損害，降低病死率。

    自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的疾病治療之 支持治療

    給予積極的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充富含支鏈氨基酸的優(yōu)良蛋白，嚴(yán)格控制血糖（<8mmol/L），對(duì)于提高機(jī)體免疫力和促進(jìn)感染恢復(fù)有重要作用。

   相關(guān)專題鏈接：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的臨床診斷及治療