2013年12月，美國先后發(fā)布了ASH/ISH社區(qū)高血壓指南和JNC8指南。同樣針對高血壓患者管理，兩部指南有相同之處，也有重要差別。指南發(fā)布后，由美國高血壓學(xué)會(huì)（ASH）的前任主席Henry R. Black博士主持，與紐約州立大學(xué)Downstate醫(yī)學(xué)院Michael Weber教授和ASH副主席、JNC8專家組成員Raymond R. Townsend博士一起討論了不久前新出爐的ASH/ISH與JNC8高血壓指南。

    專家簡介

   

    Henry R. Black,醫(yī)學(xué)博士，美國紐約大學(xué)Langone醫(yī)學(xué)院的副教授，美國高血壓學(xué)會(huì)的前任主席。

    Michael A. Weber,醫(yī)學(xué)博士，美國紐約州立大學(xué)Downstate醫(yī)學(xué)院教授，《臨床高血壓雜志》（Journal of Clinical Hypertension）編輯，參與了ASH/ISH社區(qū)高血壓指南的制定。

    Raymond R. Townsend,醫(yī)學(xué)博士，美國賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)系教授、腎病學(xué)家，工作重點(diǎn)為降壓治療。于后期被任命為JNC8專家組成員并擔(dān)任美敦力公司SYMPLICITY-HTN 3高血壓試驗(yàn)的美國咨詢委員會(huì)代表，現(xiàn)出任美國高血壓學(xué)會(huì)副主席。

    關(guān)于JNC8指南

    Black博士：今天討論的主題之一是不久前發(fā)布的ASH/ISH與JNC8高血壓指南，二位都是指南制定委員會(huì)的成員并參與了相關(guān)指南的撰寫工作，我曾參與了JNC6和JNC7指南的制定工作，卻無緣這次的JNC8.Michael,能請你回顧下ASH/ISH指南的主要內(nèi)容以及證據(jù)來源嗎？

    Weber博士：好的，我作為美國高血壓學(xué)會(huì)（ASH）和國際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）指南制定專家組的成員參與了指南的撰寫工作。指南的主要目的在于為社區(qū)高血壓患者的治療提供思路及建議，指南主要是基于現(xiàn)有證據(jù)制定而成的，這也是它能夠被稱為指南的原因。我們將這些證據(jù)以指南的形式體現(xiàn)出來可以讓奮戰(zhàn)在臨床一線的醫(yī)務(wù)工作者使用起來更加得心應(yīng)手。

    Black博士：Ray,關(guān)于JNC8,順便提一下，我不確定是否應(yīng)該稱其為JNC8.國家聯(lián)合委員會(huì)（JNC）由美國國家高血壓教育計(jì)劃（NHBPEP）任命定期發(fā)布更新高血壓指南，但JNC已于幾年前解散了，那么為什么你們?nèi)允鹈麨镴NC8專家組呢？

    Townsend博士：在我看來是這樣的，實(shí)際上是美國心、肺、血液研究所（NHLBI）成立了這次的專家組，而其中參與的部分專家仍是之前國家聯(lián)合委員會(huì)（JNC）的成員，因此我認(rèn)為從某種角度上來說還是可以稱其為JNC吧。

    Black博士：事實(shí)上是包括了此前JNC的全體成員。

    Townsend博士：的確如此，2008年NHLBI即啟動(dòng)了JNC8的撰寫工作，我們?nèi)w18名專家肩負(fù)著制定美國新版高血壓指南的艱巨任務(wù)，在貝塞斯達(dá)市的一間會(huì)議室里，按照在當(dāng)時(shí)看來可能有悖常規(guī)但卻是最為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑瓌t——并不基于長久以來的經(jīng)驗(yàn)和共識(shí)，而是盡可能的遵循相關(guān)證據(jù)制定來指南。這是我們2008年9月開始撰寫指南時(shí)的首要規(guī)定。

    Black博士：讓我感興趣的是，專家組一共提出了11項(xiàng)建議，而其中有6項(xiàng)，即超過一半的建議是基于專家意見，為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？為什么基于臨床試驗(yàn)證據(jù)的建議如此之少？

    Townsend博士：JNC8的制定主要針對全國初級保健醫(yī)生在工作中遇到的常見問題展開了激烈討論，我們共總結(jié)了23個(gè)在降壓治療與評估過程中存在廣泛爭議的問題。但我們無法將這23個(gè)問題在新指南中一一體現(xiàn)，因此選擇了5個(gè)最為重要的問題在指南中詳述，將其中3個(gè)爭議最大的問題作為JNC專家組發(fā)布的2014美國高血壓最新指南的核心內(nèi)容。出于科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目紤]，我們在提出相關(guān)問題之后查閱了大量研究資料，以確保每個(gè)問題都是在參考了多個(gè)數(shù)據(jù)庫資源之后謹(jǐn)慎回答的。這不僅僅只是PubMed的搜索結(jié)果，而是系統(tǒng)檢索的產(chǎn)物，每個(gè)解答的背景資料都是真實(shí)有效的。證據(jù)來源之廣泛是有目共睹的。

    當(dāng)問題敲定之后，我們將再度審視相關(guān)證據(jù)，這個(gè)過程需要我們輕擊鼠標(biāo)去瀏覽數(shù)千份資料，并根據(jù)高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量和極低質(zhì)量的預(yù)設(shè)評判標(biāo)準(zhǔn)對隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證據(jù)水平進(jìn)行分級。在指南制定的初期我們就決定只關(guān)注高質(zhì)量的臨床隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)。我們將查閱過的薈萃分析等其他類型文獻(xiàn)歸納整理成證據(jù)資料庫，指南的制定僅參考隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證據(jù)，這種指南制定方法不同于美國及歐洲的傳統(tǒng)方法。

    關(guān)于ASH/ISH指南

    Black博士：那Michael呢？ASH/ISH指南與JNC8相比有哪些差異？盡管我認(rèn)為將其稱為指南可能有些不太合適。

    Weber博士：好的，這可不僅僅是一份報(bào)告而已，巧合的是我們與JNC8專家組關(guān)注了幾項(xiàng)相同的試驗(yàn)，換句話說，我們都將重點(diǎn)放在了SHEP、Syst-Eur、HYVET以及其他一些我們所熟知的研究，并思考它們對臨床工作的啟迪。

    我們不像JNC8專家組那樣過分嚴(yán)格（或者說太過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，大致意思就是這樣），我們的靈活度更大一些，更傾向于選擇可信度較高且具有臨床實(shí)用價(jià)值的證據(jù)。Ray,你們始終堅(jiān)持科學(xué)的結(jié)論要基于證據(jù)而不是共識(shí)這一理念，但你們在指南撰寫工作的后期階段難道不會(huì)面臨兩難的境地嗎？特別是當(dāng)現(xiàn)有證據(jù)無法解答相關(guān)問題，或者你們不能達(dá)成共識(shí)，甚至沒有任何相關(guān)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)時(shí)。想必你們已經(jīng)體會(huì)到了任務(wù)的艱巨，隨著問題的深入研究，你們將會(huì)越來越感到舉步維艱。

    Townsend博士：確實(shí)如此。我們的任務(wù)除了編寫基于證據(jù)的指南之外，還需要明確現(xiàn)有知識(shí)體系中的不足。在對堆積如山的信息仔細(xì)篩選之后發(fā)現(xiàn)其中大部分是糠而不是小麥，它們良莠不齊，雜質(zhì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于精華，我們深感作為專家組需要承擔(dān)的任務(wù)之一便是去偽存真。目前真正有意義的臨床研究已足夠科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，可以幫助我們對正常血壓和高血壓做出定義。將高血壓定義為多少時(shí)降壓治療的風(fēng)險(xiǎn)將超過其獲益？降壓的目標(biāo)值應(yīng)該設(shè)置為多少？如何通過藥物治療使血壓達(dá)標(biāo)？這是我們歸納總結(jié)出的三個(gè)關(guān)鍵問題。眾所周知，現(xiàn)在面臨的難題之一便是關(guān)于起始治療的舒張壓（DBP）閾值和治療目標(biāo)值已有充分證據(jù)，而收縮壓（SBP）方面的臨床證據(jù)卻少之甚少。于上世紀(jì)80年代末開展的SHEP、Syst-Eur,、STONE、Syst-China、HYVET與其他研究的預(yù)試驗(yàn)或完整的正式試驗(yàn)中，起始治療的SBP值從160 mmHg及以上各不相同。將起始治療的收縮壓值定為140-160mmHg的范圍還缺少相關(guān)證據(jù)，特別是對于發(fā)生單純收縮性高血壓風(fēng)險(xiǎn)最高的人群——60歲及以上人群。

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