腸易激綜合征、功能性消化不良、部分慢性胃炎和慢性膽囊炎的治療主要是對癥處理和支持治療，但其療效常常不能令人滿意。腸易激綜合征等心身疾病是生物-心理-社會醫(yī)學模式的典型疾病，不僅需要治療疾病，更須關注影響疾病的環(huán)境因素和精神因素。在診治這類患者的每一個環(huán)節(jié)中，都要特別注意醫(yī)患之間的溝通技巧及醫(yī)學模式的轉變，這是診斷、治療中的核心觀念。從診療要點、快速診斷到用藥選擇，專家引領我們一步步理清消化科心身疾病診斷與治療的脈絡。

    診療要點

    心理障礙的問診

    心身疾病的焦慮、抑郁狀態(tài)和軀體化癥狀是我們關注的重點，我們可把這些復雜的表現(xiàn)統(tǒng)一簡化至“心理障礙”這一概念之下。這一概念所包括的臨床表現(xiàn)正是非精神科醫(yī)生容易遺漏，患者又不主動訴說的癥狀，大致有以下內容必須重點詢問，并注意對患者行為模式的觀察。因為伴有抑郁的患者反應遲緩，對行為異常者的觀察及問診時要注意以下幾點。

    主動問診（封閉式）  在患者適當敘述病史之后必須主動詢問易被患者忽略的癥狀，例如是否有失眠、早醒、睡眠中斷；是否有情緒低落、興趣下降、生不如死、煩躁、焦慮、易激惹、坐臥不寧、乏力、記憶力減退、思維遲鈍、多汗、擔心害怕；是否在腰背、頸肩、四肢、胸部、舌尖及肝膽等部位有不定位、不定時、不同程度或不同性質的疼痛；是否有胸悶、心前區(qū)不適、心律不齊；消化系統(tǒng)是否有咽異物感、**部不適、排便不盡感等。

    夸大問診及反想問診  抑郁患者思維遲滯，反應遲鈍，有時須較強的語言提示來喚起患者注意，這樣的問診才能獲得準確信息。

    必須詢問患者本人 主要以患者敘述為主，家屬可進行必要的補充。

    不輕易否定或把某些敏感詞匯強加于患者  避開“焦慮、抑郁”等敏感的詞語，而只使用“可能是某某神經遞質減少導致這種疾病”、“是一種亞健康狀態(tài)”、“升高神經遞質的藥可治療這種疾病”等話語。

    心理障礙治療中注意的問題

    患者取藥之后  部分心理障礙患者因素質敏感，往往只關注藥物的副作用，而忽略其治療作用。這時，醫(yī)生應告知患者，只要從少量開始逐漸增至正規(guī)量，就會有效果。例如患者服用大部分抗抑郁藥半個月后，70%都會出現(xiàn)療效。

    治療后的1——3日  起始治療時，部分患者感覺療效很好，可能是同服的苯二氮公式類等抗焦慮藥的作用或是“安慰劑”的作用。此時一定要求患者堅持正規(guī)服藥，并告訴患者真正的療效還在后邊。

    治療后1——3個月  此階段病情大大好轉，患者認為病已治愈，或迫于經濟問題而自動停藥的最為多見。醫(yī)生須建議首次發(fā)病的患者一定要服藥半年，逐漸停藥，以降低復發(fā)率。

    隨訪中注意的事項

    病情及療效的再評估  經過一個階段的治療，患者的病情及精神心理癥狀會逐步好轉，此時應告知患者，治療后遇到某些應激事件有可能復發(fā)，要注意預防，再進行治療仍舊有效。不可給患者許諾100%的療效，以免其期望值過高而失望，加重心理負擔。但必須注意的是有些癥狀沒有好轉，可能是器質性病變引起，必須警惕并安排相關檢查，不斷地對診斷進行再審核。若未合并器質性病變，必要時須加大藥量或換藥、聯(lián)合用藥。

    藥物的副作用及處理  在獲得療效后的繼續(xù)治療中，要注意定期進行相關檢查，例如定期查肝功、血常規(guī)等以了解抗抑郁藥等對肝臟、造血系統(tǒng)是否有影響，并作出相應的處理。確系難治或重癥有**傾向的患者，隨時轉精神科、心理科治療。

    快速診斷

    非精神科醫(yī)生做到“快速診斷”還須掌握一些方法和技巧。

    把握問診相關線索  以下線索可直觀告知心理障礙罹患的可能，這些線索對有目的問診，較快得出正確診斷有實用價值。

    公式患者進行自我病情介紹時列出各種癥狀，唯恐遺漏。常見于各類神經癥、焦慮癥、抑郁癥、軀體化障礙等，符合率極高。

    公式大量的化驗檢查單據(jù)。這些檢查結果可能都陰性，或雖有一些陽性結果，卻不能解釋現(xiàn)有的各種癥狀?？梢娪谝恍┢髻|性、功能性疾病伴心理障礙的患者，符合率較高（各科共有）。

    公式過分關注自身，常把生理（如體表生理標志劍突、腹直肌、波動的腹主動脈等）當病理（腫瘤）；排氣少不能緩解腹脹、腹痛，而強迫自己打嗝、**排氣、排便，但又排不出，客觀檢查無腹脹體征，可見于慢性胃炎、功能性消化不良、腸易激綜合征等。

    公式口苦、口干、舌苔厚、口腔異味、咽部異物感等。這種“干”,不停的喝水也不能解除，所述說的“苦”,客觀上可能也不存在。

    公式候診不耐煩，頻頻地叩門；說話滔滔不絕，很難打斷，但又缺乏邏輯和層次（焦慮的表現(xiàn)）。

    公式人際關系緊張，時常埋怨他人，很難相互溝通。

    公式全身不定時、不定位疼痛，鎮(zhèn)痛劑無效，難以用其他疾病解釋，入睡后或轉移注意力后疼痛消失。

    公式病史長，癥狀多，病情“復雜”.于各大醫(yī)院就醫(yī)，經過多種藥物治療，皆暫時有效，療效不能持久。

    公式夫妻分居（兩地工作除外，反應睡眠障礙及性功能障礙）。

    期望快速但不刻意追求  醫(yī)生須在熟練的基礎上求快，經常有意識地考慮心理障礙的特點，熟悉相關診斷標準，熟能生巧，就可很快地發(fā)現(xiàn)，準確地作出診斷。

    用藥選擇

    消化科和其他非精神科的臨床醫(yī)生應對的疾病多為器質性病變伴輕重不同的心理障礙，雖有時可伴重癥抑郁，但更多情況下以輕中度焦慮、抑郁為主。因此，在用藥量和用藥種類的選擇上必須特別注意個體化治療，既不損害臟器功能，又達到抗焦慮、抗抑郁的治療效果。如此，既可使焦慮、抑郁癥狀得以控制，又因其得到控制而對原有疾病的恢復有著重要的意義。

    抗焦慮、抗抑郁藥的作用與副作用  目前上市的抗焦慮、抗抑郁藥，由于作用機制不同，臨床療效的特點也不盡相同。單一作用于某種神經遞質的藥物，副作用少、安全性好，但也有作用范圍受限的不足，有時需要換藥或聯(lián)合用藥才能起到良好的治療作用。同樣，作用于多種神經遞質的抗抑郁藥療效可能較好，但因影響多種神經遞質，其副作用也必然較大。

    作為一個臨床醫(yī)生，不僅要有豐富的?？萍膊≡\治經驗，也須是懂得心身疾病的專家，具有嫻熟的心身疾病診斷和抗焦慮、抗抑郁藥應用技巧。在使用藥物的過程中盡量使藥物的治療作用發(fā)揮到最大，而副作用減到最低，甚至使之成為治療某一疾病的“正作用”.

    熟悉藥物作用機制，揚長避短優(yōu)勢互補  對于藥物引起失眠伴性功能減退的患者或對苯二氮公式類藥物依賴的患者，可選擇曲唑酮。該藥尤其適用于非精神科輕中度抑郁的患者，可改善睡眠和性功能，也適用于抑郁伴高血壓的患者。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑療效不佳時可換成文法拉辛或三環(huán)類抗抑郁藥等，也會獲得良好效果。

    在這里，一方面須明確藥物依賴的問題。另一方面，使用抗焦慮、抗抑郁藥必須服用足夠的時間，并且不宜突然停藥，必須緩慢停藥，否則容易引起撤藥綜合征，而引起一些不適的癥狀，可以表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腸胃不適、心悸、手抖等，或出現(xiàn)原有病情復發(fā)或加重的現(xiàn)象，須與藥物依賴的反應有所區(qū)別。