1病歷介紹

    例1：女，33歲。因被自制裸露風(fēng)扇的揚(yáng)場機(jī)擊傷致左大腿疼痛、血肉模糊2h而于2001年4月入院。查體：BP11.3/6.7kPa（85/50mmHg），P113次/min，R23次/min，神志淡漠，臉色蒼白，左大腿血肉模糊，污染嚴(yán)重，畸形，異?；顒?dòng)。X線示左股骨中上1/3處粉碎骨折。治療：予輸液、輸血、抗休克并靜注大劑量第3代頭孢菌素后行急診手術(shù)。術(shù)中探查見左大腿前外側(cè)部皮膚廣泛撕脫，肌肉被揚(yáng)場機(jī)風(fēng)扇削為書頁樣共5頁，股骨開放性粉碎骨折，局部黏滿谷粒、草屑、沙土，股前內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)束未見明顯損傷。遂用大量清水沖洗每頁肌肉，仔細(xì)清除所有異物，再用大量洗必泰、雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，常規(guī)消毒鋪巾后，剪去明顯游離失活組織，即縫合各層組織，置乳膠片引流，撕脫皮膚上戳孔引流，術(shù)后行脛骨結(jié)節(jié)牽引，并予大劑量第3代頭孢菌素抗炎治療。結(jié)果：3d后撕脫的皮膚和肌肉漸發(fā)黑壞死，經(jīng)分次剪去壞死組織和換藥成新鮮肉芽創(chuàng)面后行中厚皮片植皮而封閉傷口，骨折端于5個(gè)月后畸形愈合，能不扶拐下地跛行，但膝關(guān)節(jié)僵硬。

    例2：男，59歲。因被大卡車碾壓致右下肢、會(huì)陰部疼痛、血肉模糊1h于2002年8月入院。查體：BP12.7/8.0KPa（95/60mmHg），P105次/min，R23次/min，煩躁，臉色蒼白，右大腿根部見一巨大傷口從髂前上棘沿腹股溝稍上方向內(nèi)延伸到陰囊并向后一直到肛門周圍。右大腿畸形、異常活動(dòng)，皮膚脫套收縮松弛至膝關(guān)節(jié)，傷口污染嚴(yán)重，粘滿砂粒泥土。X線示：右股骨干中上段骨折，腹部立位X線片未見膈下游離氣體影。治療：輸液、輸血抗休克并靜注大劑量第3代頭孢菌素后行急診手術(shù)，充分切下從腹股溝脫套至膝關(guān)節(jié)的皮膚。手術(shù)人員分2組，一組用大量清水沖洗傷口并清除局部異物，再用大量洗必泰、雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，常規(guī)消毒鋪巾后，剪去游離失活組織，盡量去除脂肪組織，在C臂X線機(jī)下行右股骨干骨折閉合復(fù)位單邊式外固定架外固定；另一組人員用鼓式取皮機(jī)將切下的皮膚除去皮下脂肪，做成中厚游離皮片，并戳孔成篩網(wǎng)狀，用新潔爾滅浸泡10min后植回原創(chuàng)面，適當(dāng)加壓包扎。為方便換藥，請(qǐng)普外科會(huì)診后行乙狀結(jié)腸造口術(shù)。術(shù)后給予大劑量第3代頭孢菌素抗炎治療。結(jié)果：植皮全部成活，骨折愈合良好，已下地行走，髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好?，F(xiàn)患者已擬入住普外科行乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。

    2討論

    大面積皮膚撕脫傷，特別是逆行撕脫，其血液供應(yīng)已被嚴(yán)重破壞，有時(shí)雖然有較寬的蒂部與正常組織相連，甚至?xí)簳r(shí)尚有血運(yùn)，但隨著時(shí)間的推移，常繼發(fā)血栓形成而壞死，因此擔(dān)心切除皮膚太多而將喪失血運(yùn)的皮膚切除不夠甚至原位縫合的僥幸想法是絕對(duì)錯(cuò)誤的。另外，受皮創(chuàng)面亦應(yīng)徹底清創(chuàng)，除去壞死失活的組織，脂肪組織血液循環(huán)差，可盡量多去一些。例1因?qū)Υ苏J(rèn)識(shí)不足，致皮膚大片壞死，后經(jīng)討論總結(jié)教訓(xùn)后，在例2的診療中即獲成功。

    皮膚撕脫傷常合并骨與關(guān)節(jié)損傷，因局部污染嚴(yán)重，多因擔(dān)心形成骨髓炎而不Ⅰ期行骨折開放復(fù)位并內(nèi)固定，但只有對(duì)骨折做好內(nèi)固定后才方便處理撕脫皮膚。在現(xiàn)代外科條件下，只要清創(chuàng)徹底，手術(shù)前后用大劑量第3代頭孢菌素，一般不致形成骨髓炎。若污染非常嚴(yán)重，還可選用外固定支架。這樣既方便皮膚撕脫傷的處理，又可早期活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬。

    大面積皮膚撕脫傷，一般損傷均較重，常合并創(chuàng)傷失血性休克、擠壓綜合征、內(nèi)臟損傷、顱腦損傷等，處理時(shí)應(yīng)先搶救生命，待生命體征平穩(wěn)后，再處理局部皮膚撕脫。

    作者：付梓新，顧開宏，吳榮林 （中國人民解放軍第82醫(yī)院，江蘇淮安223001〉