2.3　重點(diǎn)

    ①氧療與機(jī)械通氣:通常采用鼻導(dǎo)管、頭罩、面罩等方式有效給氧,存在明顯低氧血癥且常規(guī)氧療無效時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用ＣＰＡＰ(可選擇鼻塞法、無創(chuàng)正壓法或通氣),出現(xiàn)Ⅱ型呼衰時(shí)應(yīng)根據(jù)血?dú)獗O(jiān)測結(jié)果及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。

    ②糾正心衰和應(yīng)用血管活性藥物:通過鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿等常規(guī)抗心衰處理,若心衰不能糾正,積極尋找導(dǎo)致心衰的其他原因,尤其是有無心肌損傷,有效應(yīng)用血管活性藥物,必要時(shí)使用心肌賦活劑等;

    ③控制腦水腫:并發(fā)中毒性腦病時(shí)可選擇甘露醇、甘油氯化鈉等藥物。

    2.4　要素　

    ①合理應(yīng)用抗生素:根據(jù)肺炎的病原學(xué)特點(diǎn),國外發(fā)達(dá)國家以病毒感染為主,發(fā)展中國家仍以細(xì)菌為主,但機(jī)會(huì)菌和條件致病菌的發(fā)生率在增加,混合感染和多重感染也占一定比例。因此,經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療難度不斷增大,也導(dǎo)致了一定程度的抗生素濫用。一般來說,普通肺炎先用青霉素即可,但重癥肺炎宜選擇β內(nèi)酰胺類等較強(qiáng)、較廣譜的抗生素,且需用至體溫恢復(fù)正常后5～7ｄ停藥。支原體等病原感染時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整為大環(huán)內(nèi)酯類;

    ②抗病毒藥物的選擇:病毒唑經(jīng)超聲霧化局部應(yīng)用可減輕其不良反應(yīng),抗病毒中藥靜脈制劑由于純度、工藝等多方面因素,可致過敏等毒副反應(yīng),應(yīng)慎重選用;

    ③靜脈丙種球蛋白應(yīng)用:在重癥感染和全身炎癥反應(yīng)劇烈時(shí),靜脈丙種球蛋白的應(yīng)用能發(fā)揮很好作用,對(duì)于控制病情發(fā)展、促進(jìn)疾病恢復(fù)有效。

    2.5　難點(diǎn)　

    ①急性肺損傷(ＡＬＩ)/ＡＲＤＳ:重癥肺炎本身可進(jìn)一步導(dǎo)致肺損傷,影響肺泡表面物質(zhì)的形成,肺泡萎陷,通氣/血流比例失調(diào),形成難治性低氧血癥,一般給氧不能糾正,嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后。必須把握氧療指征,合理有效地應(yīng)用正壓通氣,包括ＣＰＡＰ和ＰＥＥＰ;

    ②ＭＯＤＳ ＭＯＦ:目前研究認(rèn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征(ＳＩＲＳ)是發(fā)生ＭＯＤＳ的重要早期階段。重癥肺炎時(shí)由于感染和缺氧等因素可以導(dǎo)致ＳＩＲＳ,其臨床特征為高代謝狀態(tài)、高動(dòng)力循環(huán)和失控性炎癥介質(zhì)釋放,因此,應(yīng)當(dāng)在治療過程中有效干預(yù)、阻斷炎癥反應(yīng)和控制病情發(fā)展;

    ③二重感染:若感染控制不當(dāng),抗生素頻繁反復(fù)更換,或使用大量廣譜抗生素,導(dǎo)致菌群失調(diào),加上機(jī)體本身、疾病和院內(nèi)感染防止等因素可以發(fā)生二重感染,增加重癥肺炎的嚴(yán)重性和復(fù)雜性。應(yīng)針對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)積極預(yù)防及時(shí)控制。

    2.6　注意　

    ①翻身拍背和定期吸痰:重癥肺炎時(shí)由于氣道分泌物增加,易致呼吸道不通暢,甚至導(dǎo)致氣道梗阻和肺不張,尤其在機(jī)械通氣的過程中,也是導(dǎo)致撤機(jī)失敗和死亡的重要原因。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)呼吸道管理,定時(shí)做好翻身、拍背和吸痰,特別注意操作的規(guī)范性和有效性,熟練操作技巧,改善患兒的通氣;

    ②血?dú)獗O(jiān)測:重癥肺炎的重要病理生理環(huán)節(jié)是缺氧和二氧化碳潴留,血?dú)夥治瞿軌驕?zhǔn)確反應(yīng)血氧分壓和血二氧化碳水平,因此,有效動(dòng)態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治?能及時(shí)診斷呼吸衰竭、把握氣管插管時(shí)機(jī)、評(píng)價(jià)機(jī)械通氣效率和機(jī)體內(nèi)環(huán)境狀態(tài);

    ③液體療法與輸液速度控制:重癥肺炎尤其合并心功能不全等并發(fā)癥時(shí),液體療法十分重要,應(yīng)根據(jù)病情程度計(jì)算好液體入量和輸入成份,記錄出入水量,評(píng)價(jià)心臟和循環(huán)功能,控制好輸液速度,宜在輸液泵控制下勻速給予,以達(dá)到理想治療效果。

小兒急救醫(yī)學(xué)2004年2月第11卷第1期