【DOC】降階梯思維-王佩燕-首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：lztlyylyy
資源分類：醫(yī)療影像 - 超聲
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上傳日期：2012-09-02 09:58:52

降階梯思維是所有的急診科的醫(yī)生必須掌握的一種臨床思維方式。降階梯思維是一種借用術(shù)語，過去曾經(jīng)用來形容在抗感染治療時(shí)候使用抗生素是從強(qiáng)烈的，比較廣普的開始，然后逐漸到比較窄普的、殺菌能力逐漸減弱的這兒一個(gè)過程，所以就說一上來就是重拳出擊，逐漸減低下來，強(qiáng)度和覆蓋的面積減少，這種叫降階梯。在急診的臨床鑒別診斷中，一定要從高維的到一般，從器質(zhì)性病變到功能性病變，從進(jìn)展迅速的疾病到進(jìn)展緩慢的疾病，逐一的降一級排除，這種思維方式我們把它稱為降階梯思維，這是在診斷中的降階梯思維。為什么必須如此?急診的任務(wù)是什么呢？+ 急診的根本的任務(wù)是搶救生命，緩解癥狀，穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)診，這和一般的專業(yè)，臨床認(rèn)為是不一樣的。我們的任務(wù)，就是救字當(dāng)頭，而時(shí)間就是生命，時(shí)間就是功能，因此，我們必須要最迅速的、最快捷地給予診療和治療，這樣才能保證，至少是使病人的功能損失減少，這是我們急診臨床的本身的任務(wù)，既然是救字當(dāng)頭，就應(yīng)該是爭取時(shí)間，所以是任務(wù)需要我們?nèi)プ鲞@樣的思維。 我們救命，救的是命，所以時(shí)間是非常緊迫的，這和一般的臨床專診不一樣，他們重在治病，我們重在救命，所以我們的時(shí)間緊迫，而他們的時(shí)間從容。 事實(shí)上，我們之所以這樣做，是因?yàn)橐环矫媸俏覀兣R床任務(wù)需要，一方面，現(xiàn)實(shí)情況也要求我們?nèi)ミ@樣做，因?yàn)榉彩莵砦覀冞@急診的，“來者不善”，當(dāng)然不是病人準(zhǔn)備和我們斗爭，而是他的病情不善，所以我們必須嚴(yán)陣以待，同時(shí)又由于異病同癥，就是同一個(gè)癥狀，可能是不同的疾病所引起來的，又容易誤入歧途而耽誤時(shí)間，所以我們就必須降階梯思維。 進(jìn)入急診的，一般“來者不善”，為什么會有這種說法呢？都有幾種情況呢？ 病人出現(xiàn)從來沒有體驗(yàn)過的新癥狀，比如病人過去有心絞痛，表現(xiàn)為胸痛，而此次胸痛的時(shí)間延長了。既往舌下含“三硝”就可以緩解，而這次疼痛的時(shí)間長，并且用“三硝”無效的。這樣的病人就很可能是急性冠脈綜合癥，因?yàn)檫^去已經(jīng)有冠心病，已經(jīng)有心絞痛，但是穩(wěn)定性的，現(xiàn)在突然疼痛時(shí)間延長，用“三硝”無效，他才來急診。病人從來沒有體驗(yàn)過的新的癥狀，所以這是第一種情況。第二種情況，他是因?yàn)榈谝淮位蛘哌^去曾經(jīng)有過嚴(yán)重的疾病，比如曾經(jīng)有過心肌梗死，這次又出現(xiàn)和上一次一樣的預(yù)示著他可能是心肌梗死的臨床表現(xiàn)，比如胸痛的時(shí)間延長、出汗、氣短等等，而上次心肌梗死也恰好出現(xiàn)這些癥狀，這次危象重新出現(xiàn)，他是因?yàn)槲Ｏ笾匦鲁霈F(xiàn)才來就診。由于危象重現(xiàn)才來的，這是第二種情況。第三種情況，就是這個(gè)病人出現(xiàn)了一些不典型的癥狀，很可能為心衰，但是，事實(shí)上這種心衰僅僅是一個(gè)一般的表現(xiàn)，而原因卻并不一定是由于其他的一些心臟病，而是一些致命性的疾病，比如主動脈夾層的A型，這樣，這個(gè)病人有可能由于冠脈的突然受阻，或者是由于突然的主動脈瓣關(guān)閉不全，而是表現(xiàn)為心衰。還有像心肌梗死的病人，首先出現(xiàn)不是胸痛，而是心衰，所以說，病人或者出現(xiàn)了重新沒有體驗(yàn)過的新的癥狀，或者是預(yù)示著他有嚴(yán)重的同一疾患的危象出現(xiàn)，或者是他的表現(xiàn)非常不典型。比如A型主動脈夾層，常規(guī)的是疼痛，而這個(gè)病人表現(xiàn)為心衰，左心功能不全，可是左心功能不全有一個(gè)突然的疼痛，疼痛是要加速心衰，所以他既不是一個(gè)典型的心痛，也不是一個(gè)典型的心衰。其實(shí)心肌梗死也如此，它表現(xiàn)為心衰的既有疼痛，也有心衰，兩者同時(shí)出現(xiàn)，這就不是一個(gè)典型的主動脈夾層和典型的心肌梗死的表現(xiàn)，這樣的病人，來到我們的面前，應(yīng)該考慮是特殊情況，而不能單純地簡單地以心衰處理。病人一個(gè)方面表現(xiàn)的不是一個(gè)非常典型的，一個(gè)是表現(xiàn)為原來嚴(yán)重的疾病的同樣的表現(xiàn)，一種是和原來的臨床穩(wěn)定的情況表現(xiàn)的不一樣的一種癥狀，所以這都是證明病人確實(shí)是很重的。

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