一文讀懂DRG/DIP付費(fèi)的RW計(jì)算問(wèn)題
2022-05-23 16:46
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來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)
作者：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 怎么理清DRG/DIP付費(fèi)的RW計(jì)算問(wèn)題？
怎么理清DRG/DIP付費(fèi)的RW計(jì)算問(wèn)題？
隨著DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃在全國(guó)范圍的廣泛開(kāi)展，DRG/DIP付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算已經(jīng)引起越來(lái)越多人的關(guān)注，而其計(jì)算的合理性是否能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)所接受將直接影響到DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革是否能夠順利實(shí)施。
而病種（組）權(quán)重/分值（RW）的計(jì)算作為確定DRG/DIP付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵一環(huán)，對(duì)其計(jì)算過(guò)程的合理性問(wèn)題進(jìn)行探討就有著客觀的現(xiàn)實(shí)必要性。
病種（組）權(quán)重/分值（RW）計(jì)算公式概述
綜合《國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》（以下統(tǒng)稱(chēng)為：《技術(shù)規(guī)范》）的定義，我們可以將病種（組）權(quán)重/分值（RW）概述為：是對(duì)每一個(gè)DRG/DIP病種（組）依據(jù)其醫(yī)療資源消耗程度所賦予的權(quán)值，反映該DRG/DIP疾病相對(duì)于其它疾病的醫(yī)療資源消耗程度；同時(shí)，也反映了該疾病的嚴(yán)重程度、疑難程度以及治療的復(fù)雜程度。某DRG/DIP病種（組）權(quán)重/分值（RW）=該DRG/DIP病種（組）的例均費(fèi)用÷用作對(duì)比的病例例均費(fèi)用。按照《技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，某DRG/DIP病種（組）例均費(fèi)用以及用作對(duì)比的病例例均費(fèi)用都以近3年的醫(yī)療費(fèi)用歷史數(shù)據(jù)按照時(shí)間加權(quán)的形式計(jì)算。如：當(dāng)前年度為2022年，則采用前三年的醫(yī)療費(fèi)用歷史數(shù)據(jù)，按照2019年：2020年：2021年=1：2：7的比例進(jìn)行測(cè)算（也有的地方按照1：3：6的比例進(jìn)行測(cè)算）。由于目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格尚未完全理順，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)并不能真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)的成本結(jié)構(gòu)，因此，需要參考臨床路徑或多輪次征求專(zhuān)家意見(jiàn)對(duì)DRG/DIP病種（組）權(quán)重/分值（RW）進(jìn)行進(jìn)一步的校正。鑒于《技術(shù)規(guī)范》更多是一些原則性規(guī)定，對(duì)一些技術(shù)應(yīng)用細(xì)節(jié)并沒(méi)有作太多的詳細(xì)描述，需要進(jìn)一步進(jìn)行闡釋和明確。關(guān)于DRG/DIP病例例均費(fèi)用計(jì)算問(wèn)題
一般來(lái)說(shuō)，某DRG/DIP病例的例均費(fèi)用是本地區(qū)前三年所有該DRG/DIP病例的醫(yī)療費(fèi)用歷史數(shù)據(jù)的加權(quán)平均，表面上看，計(jì)算原理似乎并不復(fù)雜。深究一下，就會(huì)發(fā)現(xiàn)其實(shí)并不簡(jiǎn)單。由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在扭曲等原因，我們需要通過(guò)多輪次征求醫(yī)療專(zhuān)家意見(jiàn)等手段，對(duì)DRG/DIP病例的例均費(fèi)用進(jìn)行適度調(diào)整，以使其更加符合實(shí)際。從目前的情況來(lái)看，由于不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本差異較大，表現(xiàn)在病例例均費(fèi)用上，就是不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多數(shù)DRG/DIP病例例均費(fèi)用的較大差異。對(duì)處于不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多數(shù)醫(yī)療專(zhuān)家來(lái)說(shuō)，基于他們的臨床經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)本等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況的了解，可以對(duì)本等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例例均費(fèi)用有一個(gè)大致準(zhǔn)確的把握，但對(duì)其他等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的例均費(fèi)用很難說(shuō)能夠真正準(zhǔn)確了解和把握。如果籠統(tǒng)地將不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例醫(yī)療費(fèi)用加總平均，實(shí)質(zhì)上計(jì)算的是包含不同等級(jí)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用均值，可以肯定其數(shù)值特征大概是低于三級(jí)醫(yī)院、高于一級(jí)醫(yī)院，當(dāng)然也未必完全與二級(jí)醫(yī)院相契合。讓不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療專(zhuān)家在一起、各自根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)這個(gè)籠統(tǒng)的費(fèi)用均值的合理性作出判斷，并對(duì)其進(jìn)行調(diào)整，專(zhuān)家之間很容易出現(xiàn)意見(jiàn)分歧，也很難達(dá)成共識(shí)，進(jìn)而增加溝通協(xié)調(diào)的成本和難度。筆者認(rèn)為，確定某DRG/DIP病例例均費(fèi)用的比較合適的做法應(yīng)當(dāng)是：首先，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)分別計(jì)算某DRG/DIP病例前三年的加權(quán)例均費(fèi)用，并將結(jié)果分別交由對(duì)應(yīng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)判和調(diào)整，經(jīng)多輪反復(fù)，使均值數(shù)據(jù)不斷收斂，最終形成基本統(tǒng)一的例均費(fèi)用數(shù)據(jù)。然后，根據(jù)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)某DRG/DIP病例的例均費(fèi)用，結(jié)合對(duì)應(yīng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)某DRG/DIP病例總數(shù)，進(jìn)行加權(quán)平均，進(jìn)而得出最后用于計(jì)算某DRG/DIP病種（組）權(quán)重/分值（RW）的該DRG/DIP病種（組）的例均費(fèi)用。
關(guān)于防止例均費(fèi)用調(diào)整抬高RW值的問(wèn)題
在實(shí)踐中，往往會(huì)出現(xiàn)這種情況。在多輪次征求醫(yī)療專(zhuān)家意見(jiàn)的過(guò)程中，專(zhuān)家往往只對(duì)認(rèn)為某DRG/DIP病例例均費(fèi)用計(jì)算值偏低的病種（組）進(jìn)行反饋，而對(duì)例均費(fèi)用計(jì)算值偏高的病種（組）往往不反饋或者沒(méi)有反饋，從而導(dǎo)致調(diào)整后的DRG/DIP病例例均費(fèi)用整體偏高，使得RW值上升，進(jìn)而產(chǎn)生拉低分值單價(jià)的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，也使得醫(yī)保部門(mén)的工作量倍增，需要耗費(fèi)較多精力在制度運(yùn)行數(shù)據(jù)中分析、尋找并逐步將部分病種（組）過(guò)高的RW值調(diào)整到適當(dāng)水平。為避免上述類(lèi)似情況的發(fā)生，一種辦法是在保持總的RW值不變的前提下，調(diào)整不同DRG/DIP病種（組）的RW值；另一種辦法則更加精細(xì)一些，即以本統(tǒng)籌區(qū)專(zhuān)業(yè)組（臨床科室）為單位進(jìn)行RW值調(diào)整，鎖定每一個(gè)專(zhuān)業(yè)組內(nèi)相應(yīng)病種（組）的總RW值，由本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有本專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療專(zhuān)家協(xié)商確定調(diào)高或調(diào)低的病種（組），由于不能突破本專(zhuān)業(yè)組的總RW值，如果有確實(shí)需要調(diào)高RW值的病種（組），也就必然需要調(diào)低其他病種（組）的RW值，進(jìn)而在總體上盡力保證分值單價(jià)的相對(duì)穩(wěn)定。來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我們
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