隨著人們生活水平與文明程度提高，經(jīng)口有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）發(fā)病率逐年下降，但該病在基層醫(yī)院仍可見到。病例雖經(jīng)過多年，因為本例比較特殊，至今回憶起來仿佛還在眼前。

病例回顧

周某某，男，34歲，飲白酒（約半斤）2小時，因與家人慪氣怒服***50ml約1小時，被人發(fā)現(xiàn)急送來診。既往無糖尿病史。

查體 :T不升，P50次/分，R16次/分，ＢＰ 14 /8ｋＰａ ,急性中毒面容，淺昏迷狀態(tài) ,皮膚濕冷，呼吸呼出氣體可聞及混合的大蒜味與酒精味,口唇紫紺 ,口吐白沫 ,面部肌肉震顫 ,雙側(cè)瞳孔等大等圓 ,直徑約 1ｍｍ ,對光反射存在 ;ＨＲ 50次 /ｍｉｎ ,律齊 ,未聞及雜音 ;雙肺滿布水泡音 ,四肢肌張力增強 ;急查血膽堿酯酶(CHE) 25Ｕ。診斷 :急性酒精與有機磷類農(nóng)藥復合中毒。

1、入院時檢測 :血常規(guī)：WBC9.90X10^9/L,N79.7%,L11.4%,Hb128g/L,PLT253X10^9/L;尿常規(guī)：PH6.0,SG1.015,PRO3+,BLD3+,LEU1+,鏡檢：RBC3+/HP,膿細胞少許；復查CHE20U.

2、入院后采取吸氧、洗胃、靜脈注射阿托品，解磷定 ,納洛酮，抗感染，補液、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及營養(yǎng)支持治療等措施 ,效果良好 ,24小時內(nèi)達到阿托品化狀態(tài)后阿托品逐漸減量過程中,

3、于入院第5天，再度出現(xiàn)昏迷并漸加深。體溫升高，急查血生化+CHE:血Ｎａ+ 160.1ｍｍｏｌ/Ｌ、Ｋ+ 5.42ｍｍｏｌ/Ｌ、Cl-109.7ｍｍｏｌ/Ｌ，AB16.5ｍｍｏｌ/Ｌ,AG33.8ｍｍｏｌ/Ｌ;血糖 12.3ｍｍｏｌ/Ｌ、尿素氮 82.3ｍg/dl；CHE30U?；颊叱霈F(xiàn)多尿，24小時達12000-18000ml，血漿滲透壓升高 ,開始加大輸液量，減少鹽水入量，加用胰島素調(diào)節(jié)血糖，機械支持呼吸，阿托品減量應用，病情仍未見好轉(zhuǎn)，繼續(xù)加重，

4、入院第7天，復查血生化:血Ｎａ+ 149.5ｍｍｏｌ/Ｌ、Ｋ+ 8.58ｍｍｏｌ/Ｌ、Cl-99.7ｍｍｏｌ/Ｌ，AB17.4ｍｍｏｌ/Ｌ,AG33.8ｍｍｏｌ/Ｌ;血糖 14.3ｍｍｏｌ/Ｌ、尿素氮 126.9ｍg/dl。大便隱血3+。計算血滲透壓為374毫滲/L。符合高滲血癥表現(xiàn)。之后，患者出現(xiàn)高熱、抽風發(fā)作等表現(xiàn)，病情危篤，繼續(xù)惡化，終因多臟器功能衰竭于入院第8天中午12時搶救無效死亡。

本例的搶救過程可謂一波三折。阿托品化的出現(xiàn)給患者的恢復帶來了曙光。然而，病情并未向著恢復的方向發(fā)展，病程后期卻陡起風波，先是多尿、高熱為主要表現(xiàn)的中樞性尿崩癥，繼之出現(xiàn)難以糾正的高滲血癥繼發(fā)腦損害，以致抽風發(fā)作。最后搶救無效死亡。復習文獻，筆者認為該例乙醇與有機磷類農(nóng)藥混合中毒繼發(fā)了尿崩癥合并高滲綜合征。

討論

各種原因引起下丘腦損傷都可能導致尿崩癥合并高滲綜合征。本文為1例乙醇與AOPP混合中毒引起者。AOPP的搶救大家耳熟能詳：洗胃、吸氧、輸液、靈活應用阿托品以及膽堿酯酶復能劑解磷定或氯磷定是搶救的主要措施。AOPP臨床表現(xiàn)復雜，搶救過程險象環(huán)生，結(jié)局難以預料。成功固然可喜，失敗并不可怕，應該認真總結(jié)經(jīng)驗教訓。

一、尿崩癥合并高滲綜合征與高血糖高滲綜合征（hyperglycemic hyperosmolar syndrome，HHS）如何區(qū)別？

尿崩癥合并高滲綜合征與HHS臨床表現(xiàn)和實驗室檢查有相似之處。但HHS常見于糖尿病人或感染、心肌梗死、嚴重創(chuàng)傷和外科手術(shù)等應激狀態(tài)。以嚴重高血糖、高滲、脫水、無明顯酮癥為特點的急癥，常伴有不同程度的意識障礙或昏迷。尿崩癥合并高滲綜合征多見于AOPP重癥患者，可能與中毒嚴重程度密切相關(guān)。本例為重癥患者且為酒精與有機磷類農(nóng)藥混合中毒。賈嶸等[1]進行臨床研究，指出AOPP患者合并中樞性尿崩癥或高血糖者病死率極高,近期預后差。當AOPP患者出現(xiàn)多尿、高鈉、高鉀、血糖高，補液、降血糖后高血鈉仍難以糾正,并出現(xiàn)中樞性高熱、抽風發(fā)作，伴有不同程度的意識障礙或昏迷時，應考慮尿崩癥-高滲綜合征可能。

二、尿崩癥合并高滲綜合征是怎樣發(fā)生的？

AOPP患者發(fā)生尿崩癥合并高滲綜合征機制還不清楚。有研究認為可能與呼吸抑制、腦缺血缺氧以及有機磷農(nóng)藥的直接的中樞毒性有關(guān)（有機磷脂溶性強，能通過血腦屏障，有強烈的神經(jīng)毒性作用）。侯云修等[2]動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，重度有機磷中毒可致家兔腦干組織出現(xiàn)嚴重的病理損傷。認為有機磷農(nóng)藥中毒除中毒酶機制外，未與靶酶結(jié)合的游離有機磷毒質(zhì)和血栓素A2在腦干損傷中具有重要作用。AOPP發(fā)生高血糖的主要原因目前不明確。有資料表明，危重癥患者高血糖的發(fā)生可能源自中毒創(chuàng)傷、感染后神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和炎癥介質(zhì)過度釋放的結(jié)果[3]。

三、如何診斷？

尿崩癥合并高滲綜合征早期是否能夠明確診斷直接關(guān)系到患者的治療及預后。對可疑者應立即查血糖、電解質(zhì)、血氣分析或二氧化碳結(jié)合力、肌酐或BUN等協(xié)助診斷。AOPP患者發(fā)生多尿符合尿崩癥表現(xiàn)即可診斷尿崩癥；發(fā)生高滲綜合征診斷可參考2013年中華醫(yī)學會糖尿病學分會發(fā)布的《中國高血糖危象診斷與治療指南》：血漿有效滲透壓≥320 mmol/L[血漿有效滲透壓的計算公式：2×（[Na＋]＋[K＋]）（mmoL/L）＋血糖（mmol/L）]。其鑒別診斷包括：（1）各種類型尿崩癥；（2）各類型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、乳酸性酸中毒；（3）中毒所致昏迷、中毒反跳、中間綜合征；（4）心、腦血管意外等。

四、如何治療？
在綜合治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，注意以下3點：

1.積極補液 補液是為了糾正失水和高滲狀態(tài)，維持血管內(nèi)和血管外及腎灌注的穩(wěn)定，包括經(jīng)口服或鼻飼補液。有些高滲狀態(tài)緣于體內(nèi)脫水所致，只要補足液體，癥狀就會改善，高血糖也會隨之下降。對于伴血糖明顯升高者可參考HHS補液原則進行處理，本文不做贅述。

2.胰島素的使用：以酌情慎用為原則。臨床發(fā)現(xiàn)患者合并高血糖大多是暫時性的，并不需要常規(guī)應用胰島素。在治療原發(fā)病過程中，建議血糖＜14mmol/L，只需嚴密監(jiān)測血糖濃度，盡量控制血糖在正常范圍內(nèi)；如血糖＞14mmol/L，且持續(xù)時間較長時，可適當使用胰島素提高患者救治效果。

3.嚴密的監(jiān)測：可以參考2015年英國糖尿病協(xié)會發(fā)布的《成人高血糖高滲狀態(tài)管理指南》，當患者出現(xiàn)下列情況之一時，需要進入重癥監(jiān)護，并進行中央靜脈插管：（1）滲透壓>350 mmol/L；（2）血鈉>160 mmol/L；（3）血氣分析pH<7.1；（4）入院時，低鉀血癥（<3.5 mmol/L），或高血鉀（>6.0 mmol/L）；（5）格拉斯哥昏迷評分<12分或異常警報、噪音、疼痛、反應遲鈍等；（6）動脈氧飽和度<92%（假設(shè)基線呼吸功能正常）；（7）收縮壓<90 mmHg；（8）脈搏>100次/min或<60次/min ；（9）尿排出量<0.5 ml·kg－1·h－1；（10）血肌酐>200 μmol/L；（11）低體溫；（12）大血管事件如心肌梗死或卒中；（13）其他嚴重并發(fā)癥。

小結(jié)

急性有機磷農(nóng)藥中毒是急診常見的危重癥疾病之一,臨床診斷一般不難。病程中出現(xiàn)尿崩癥合并高滲綜合征癥狀不典型,極易誤診,病死率高[1]。目前在AOPP患者中尚無統(tǒng)計率，預后不良。因此，必須對此病提高警惕，將難以預料的被動現(xiàn)狀轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢灶A期的主動局面。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。以提高患者搶救成功率。

參考文獻
[1]賈嶸，白巧紅， 朱江.急性有機磷農(nóng)藥中毒發(fā)生中樞性尿崩癥及高血糖患者的預后分析.《疑難病雜志》, 2011, 10(11):832-834
[2]侯云修，田東，吳淑華，等.有機磷中毒家兔腦干損傷的病理機制探討.中華急診醫(yī)學雜志, 2003,12 (06):30-32；72
[3]唐能華，楊琴，李啟富，等.4例中樞性尿崩癥合并高滲高血糖綜合征病例分析.重慶醫(yī)科大學學報，2016,41（11）1110-1112