雖然近年對(duì)SSc的治療取得了一定的進(jìn)展，但仍面臨著諸多的困難，目前仍然沒(méi)有單一的藥物可以阻止SSc患者疾病進(jìn)程，早期診斷、早期治療是影響治療效果和預(yù)后的關(guān)鍵。治療的目的在于預(yù)防內(nèi)臟受累，改善已經(jīng)受累的內(nèi)臟的損害，提高患者生存率。

目前的治療方法：包括免疫調(diào)節(jié)治療、抗纖維化治療和針對(duì)受累臟器的特異性治療。治療的第一步是明確疾病亞型和階段。疾病早期患者可進(jìn)展更快，而晚期纖維化則趨于穩(wěn)定。目前研究顯示針對(duì)特定受累臟器的治療，可一定程度上改善患者生活質(zhì)量，即延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

一、雷諾現(xiàn)象和肢端潰瘍

囑病人勿抽煙，手足注意避冷保暖，以免引起血管痙攣。藥物治療方面以擴(kuò)血管藥物為主。二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑如硝苯地平可減少雷諾現(xiàn)象發(fā)作的頻率以及嚴(yán)重程度，指南建議作為SSc相關(guān)雷諾現(xiàn)象的一線治療，推薦用法為20毫克/次每日三次。靜脈注射伊洛前列素可用于治療嚴(yán)重的雷諾現(xiàn)象和肢端潰瘍。5型磷酸二酯酶抑制劑，如西地那非、他達(dá)拉非及內(nèi)皮素一1受體拮抗劑在臨床上主要用于治療SSc相關(guān)肺動(dòng)脈高壓。但近幾年有研究顯示，上述兩種藥物可提高患者肢端潰瘍的愈合以及減少新發(fā)肢端潰瘍的數(shù)量，在指南中均為A類(lèi)推薦。


二、皮膚受累和肺間質(zhì)病變

甲氨蝶呤可以改善早期彌漫性SSc的皮膚硬化，但未證實(shí)對(duì)皮膚病變晚期及其他臟器受累亦有效。故現(xiàn)僅被推薦用于治療彌漫性SSc的早期皮膚癥狀，其他免疫抑制劑如青霉胺、松弛素、秋水仙堿、環(huán)孢素等由于缺乏證據(jù)、毒副作用等指南未做推薦。糖皮激素亦可用于治療SSc皮膚病變的早期，但用量方面仍然存在爭(zhēng)議，考慮到激素與SSc腎危象風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，故推薦小劑量(15毫克/d以下)，應(yīng)用中到大劑量時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)腎功能。另外，指南提到有研究顯示嗎替麥考酚酯、口服環(huán)磷酰胺對(duì)皮膚病變亦有效，但由于研究規(guī)模小，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，故未進(jìn)行推薦。

糖皮激素可用于治療肺間質(zhì)性病變的炎癥期，環(huán)磷酰胺有助于穩(wěn)定SSc肺間質(zhì)病變的病情，尤其是對(duì)于肺部病變持續(xù)進(jìn)展的SSc患者。在指南中為A類(lèi)推薦。另外，近幾年上市的批準(zhǔn)用于治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的藥物吡非尼酮，基于其通過(guò)抑制成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成減少細(xì)胞和組織纖維化的機(jī)理，在臨床上也開(kāi)始應(yīng)用于結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)纖維化的治療中。目前對(duì)于其在SSc相關(guān)肺間質(zhì)纖維化中的應(yīng)用尚缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持，遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察。

近20年，造血干細(xì)胞移植（HSCT）開(kāi)始用于治療重癥自身免疫性疾病的患者，包括SSc兩個(gè)大樣本高質(zhì)量RCT研究均提示應(yīng)用HSCT治療可改善患者皮膚受累及穩(wěn)定肺功能。一個(gè)大樣本RCT研究顯示與CTX相比，應(yīng)用造血干細(xì)胞移植可提高患者的無(wú)事件生存率。但指南中申明，考慮到高風(fēng)險(xiǎn)的質(zhì)量相關(guān)副作用以及早期與治療相關(guān)的死亡率，病人的篩選及醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)是影響造血干細(xì)胞移植治療效果的關(guān)鍵因素，干細(xì)胞移植應(yīng)被考慮作為高風(fēng)險(xiǎn)臟器衰竭的快速進(jìn)展型的SSc患者的治療方法。

三、肌肉和骨骼

肌肉骨骼受累是SSc患者致殘的主要原因，部分患者可以合并炎癥性肌病。對(duì)于病變?cè)缙诘年P(guān)節(jié)痛和肌痛即痛性腱鞘炎，可以用于非甾體抗炎藥或短程小劑量激素，對(duì)于炎癥性疾病可用**，每天6到8片，逐漸減量至維持量，每天2到3片效果不佳，只應(yīng)可應(yīng)用于靜脈丙種球蛋白治療。

四、肺動(dòng)脈高壓

目前臨床上可通過(guò)擴(kuò)張肺血管改善肺動(dòng)脈高壓的藥物包括：內(nèi)皮素受體拮抗劑、五型磷酸二酯酶抑制劑、前列環(huán)素類(lèi)似物、鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑。

聯(lián)合用藥：包括初始聯(lián)合治療及序貫聯(lián)合治療兩種方式，聯(lián)合治療的目的在于充分發(fā)揮各個(gè)靶點(diǎn)藥物的作用，達(dá)到改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量的目的。目前臨床上常用的為PDE-5抑制劑和波生坦聯(lián)合，國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道該方案的聯(lián)合用藥，臨床獲益優(yōu)于單藥治療，但由于缺乏高質(zhì)量大樣本臨床研究數(shù)據(jù)的支持，聯(lián)合用藥的方案指南中并未提及。另外需注意利奧西呱禁止與PDE-5抑制劑聯(lián)用。

五、腎臟

硬皮病腎危象（SRC）是SSC嚴(yán)重的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性的高血壓和/或快速進(jìn)展的腎衰竭。有研究顯示，一旦SRC診斷成立，應(yīng)立即給予ACEI的藥物治療，可以改善患者的預(yù)后和生存率，在指南中亦推薦應(yīng)用，但不推薦作為SSc患者常規(guī)預(yù)防腎危象的藥物。在血壓控制不佳的患者中，也可以聯(lián)用鈣通道阻滯劑、利尿劑、a受體阻滯劑等，將血壓降至正常。進(jìn)展至腎衰竭需行血液透析治療或腎臟替代治療。另外，對(duì)SRC患者進(jìn)行腎組織活檢，發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮素-1及其受體表達(dá)增加，故內(nèi)皮素受體拮抗劑亦可能對(duì)SSc腎臟受累有效，相關(guān)研究尚在進(jìn)行中。

六、胃腸道

在SSc患者中消化道受累的發(fā)生率僅次于皮膚，消化道的各個(gè)部位均可累及，以食管受累最常見(jiàn)，尚無(wú)藥物可以阻止消化道病變進(jìn)展，故目前以對(duì)癥支持治療為主。1.抑酸劑：質(zhì)子泵抑制劑對(duì)胃食道反流病、食道潰瘍和食道狹窄均有效,效果優(yōu)于H2阻滯劑。2.促胃動(dòng)力藥:胃復(fù)安、多潘立酮可用于治療SSc相關(guān)的功能性消化道動(dòng)力失調(diào)如吞咽困難、胃食道反流病、飽腹感等。3.抗生素:盡管盡管尚缺乏大樣本的研究，但有研究顯示SSc患者存在小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)引起胃脹氣和腹瀉癥狀，故專(zhuān)家建議間斷或變換的應(yīng)用抗生素，避免耐藥。

七、中醫(yī)療法

國(guó)內(nèi)有眾多的文獻(xiàn)探討中醫(yī)藥治療的療效，包括中藥、熏洗、針灸等。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，參麥開(kāi)肺散可以改善肺纖維化患者的肺功能指標(biāo)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)等；活血祛瘀方熏洗可以改善彌漫性系統(tǒng)硬化癥患者的皮膚硬化癥狀，提高生活質(zhì)量；針灸結(jié)合拔罐、熱敷、穴位注射等亦對(duì)患者有效。

八、新興療法

近年來(lái)，有眾多報(bào)道認(rèn)為生物制劑對(duì)于治療SSc的安全性和有效性都是值得肯定的，如利妥昔單抗、妥珠單抗、TNF-a拮抗劑均可改善患者的關(guān)節(jié)癥狀，且有研究發(fā)現(xiàn)前兩者亦可顯著改善SSc患者的皮膚評(píng)分，血漿置換對(duì)皮膚、關(guān)節(jié)肌肉受累均有效，但由于部分研究仍為在研項(xiàng)目，僅為初步結(jié)論，或指南制定時(shí)所納入的針對(duì)這些療法的資料有限，指南并未對(duì)這些治療方法進(jìn)行推薦，但不推薦并不意味著無(wú)效，這些治療方法仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

預(yù)后與展望：

病人的預(yù)后，主要取決于內(nèi)臟器官受累的程度，合并心、肺、腎病變者預(yù)后差，但隨著近年來(lái)新型藥物、新的治療方案在SSc中的應(yīng)用，雖然沒(méi)有大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)做基礎(chǔ)，但證據(jù)顯示依靠這些治療方案，SSc死亡率已較前明顯下降，但也須認(rèn)識(shí)到這些治療方法還不夠完善，仍需長(zhǎng)期隨訪觀察遠(yuǎn)期療效，但相信隨著研究的深入，SSc的治療會(huì)越來(lái)越完善，進(jìn)一步降低SSc患者的死亡率，提高患者的生存率及生活質(zhì)量。