對于呼吸衰竭尤其是施行人工通氣的病人,營養(yǎng)持的目的在于:改善或增強(qiáng)呼吸肌肌力與功能,提高呼吸肌質(zhì)量與耐受力提高機(jī)體抗感染能力。
實(shí)施營養(yǎng)支持應(yīng)注意如下幾個問題:
(1)恰當(dāng)估計(jì)能量需要,避免過渡營養(yǎng)。合理供給能量是進(jìn)行有效的營養(yǎng)支持的關(guān)鍵。接受人工通氣的病人比自主呼吸病人能量消耗量明顯增高。通常根據(jù)HB公式計(jì)算出BEE再乘以應(yīng)激系數(shù)來估算病人的能量消耗。個體差異與病情不同等因素影響判斷的準(zhǔn)確性,往往估計(jì)過高。間接測熱法可達(dá)到個體化并能連續(xù)反應(yīng)病人在24小時(shí)內(nèi)的代謝狀態(tài)(REE或MEE)。特別是在危重病人,測得的REE往往不像以往由公式估算出的那么高這可能與活動減少、止痛、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用等因素有關(guān)。目前已有些呼吸機(jī)配有測定能量消耗的裝置,這在合并呼吸衰竭的危重病的營養(yǎng)支持中有著重要的作用。
間接測能儀是通過測定病人單位時(shí)間內(nèi)氧的利用量(vO2)和CO2產(chǎn)生量(VCO2),以Weir方程求出EE。Weir公式:EE=1440×[(3941xVO2)+(1.11xVco2)]1440=分鐘/24小時(shí)然而,呼吸衰竭病人,尤其是給予人工通氣病人實(shí)現(xiàn)能量消耗的準(zhǔn)確判斷是較困難的,因其受很多因素影響。如病人的應(yīng)激狀態(tài):發(fā)熱、活動、躁動、與呼吸機(jī)抵抗、鎮(zhèn)靜等;食物攝入后產(chǎn)熱現(xiàn)象,即指食物攝入的種類及其在呼吸、消化、儲存過程中消耗的能量;呼吸支持的模式、FiO2、呼吸機(jī)管路的順應(yīng)性與水蒸氣壓力、定標(biāo)誤差等的影響。故有待于深入研究及總結(jié)經(jīng)驗(yàn),如在不能做到間接能量測定時(shí),可從低水平能量供給開始,逐漸增加,通過氮平衡等監(jiān)測來評價(jià)其是否合理。避免過渡營養(yǎng)。
(2)在TPN支持中,合理安排非蛋白質(zhì)熱量(NPC)中葡萄糖與脂肪的比例,過量的糖的攝入可增加CO2的生成量,增加呼吸功。因此當(dāng)葡萄糖輸入量超過機(jī)體需要時(shí),部分經(jīng)糖原異生作用生成脂肪,同時(shí)產(chǎn)生大量CO2。糖代謝的呼吸商(RQ為1,脂肪代謝的RQ為0.7,蛋白質(zhì)代謝RQ為0.8。故當(dāng)RQ大于1則表示能量供給過高特別是碳水化合物攝入過多并有脂肪合成,可通過測定RQ來協(xié)助判斷營養(yǎng)支持的效果。糖補(bǔ)充過多對呼吸系統(tǒng)的另一影響是減少肺泡表面活性物質(zhì)的合成。表面活性物是由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種脂蛋白,以助于正常肺泡的開放。此外,過多的葡萄糖輸入,在胰島素作用下,其與磷酸結(jié)合進(jìn)入骨骼肌與肝臟,易使低磷血癥加重進(jìn)而影響呼吸衰竭的發(fā)展。所以,呼吸功能不全,特別是準(zhǔn)備脫機(jī)的病人應(yīng)控制葡萄糖的輸注量。以脂肪替代部分非蛋白質(zhì)熱量有助于降低糖的供給。由于脂肪單位體積提供熱量高,故對于**S及人工通氣的病人,有助于減少液體補(bǔ)充量。脂肪提供量可占非蛋白質(zhì)熱量的20%~30%,一般認(rèn)為小于40%是安全的?？傊?合理安排葡萄糖與脂肪的補(bǔ)充量,降低高碳酸血癥的發(fā)生及使RQ達(dá)到最適狀態(tài)。
(3)呼吸衰竭病人的蛋白質(zhì)攝入量存在爭議。有研究表明，過大量提供蛋白質(zhì)可使呼吸驅(qū)動作用增強(qiáng),分鐘通氣量增大,從而增加呼吸負(fù)荷,對于呼吸衰竭病人產(chǎn)生不利影響。亦有相反的報(bào)道。臨床上一方面可從低量開始,同時(shí)根據(jù)氮平衡的測定來指導(dǎo)其合理補(bǔ)充。
(4)注意磷、鎂、鈣、鉀的補(bǔ)充,防止酸中毒。特別是患病之前即存在有營養(yǎng)不良的病人,如COPD,營養(yǎng)支持后很快會出現(xiàn)或加重血磷的降低,臨床上有時(shí)給人工通氣病人抗酸劑以防止應(yīng)激性潰瘍,有些口服抗酸劑含有鋁和鎂,可與消化道內(nèi)的磷結(jié)合而導(dǎo)致磷丟失。鎂最好經(jīng)靜脈補(bǔ)充,因口服硫酸鎂多為高滲可引起腹瀉。
(5)避免液體輸入過多。在能量需要量較大時(shí),可選用高密度熱量的營養(yǎng)素(如20%~30%脂肪乳劑)。