病史

　　患者，男性，14歲，因間斷頭痛、多飲、多尿2年，乏力、納差2月于2003年12月18日入院?；颊?001年4月某日無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)多飲、多尿（每日7000ml-9000ml），夜尿3-4次/晚，伴頭暈、頭痛，無(wú)視野缺損、視力下降和意識(shí)障礙。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT疑診“垂體瘤”。先后于同年7月和2003年元月分別行三次γ刀治療（劑量不詳）。放療后多飲、多尿癥狀減輕，但口渴感覺(jué)消失，并出現(xiàn)頭痛加劇伴視物模糊。2月前出現(xiàn)乏力、納差、畏寒、下肢軟癱兩次，伴走路不穩(wěn)。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血鉀4.13-5.79mmol/L，血鈉163.7-199.5mmol/L，血氯135.9-182.3mmol/L，血BUN14.2mmol/L，血Cr93umol/L，血糖正常?？紤]有垂體前葉功能減退，給予補(bǔ)充強(qiáng)的松5mg/日和左旋甲狀腺素片6.25ug/日，強(qiáng)迫飲水后上述癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治入我院。發(fā)病以來(lái)精神尚可，無(wú)明顯反應(yīng)遲鈍、行動(dòng)遲緩、面容浮腫，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹。家族中無(wú)類似疾病史。

　　入院查體

　　血壓90/60mmHg，脈搏80次/分，身高143cm，體重30Kg，指距138cm，上部量72cm，下部量71cm。神志清楚，對(duì)答切題，貧血貌，顏面無(wú)浮腫，皮膚彈性好，輕度粗糙。雙側(cè)瞳孔等大等圓，視野粗測(cè)正常，對(duì)光反射存在，心肺腹部無(wú)異常。無(wú)喉結(jié)、胡須、陰毛和腋毛，外生殖器呈幼稚型，陰莖牽長(zhǎng)3cm，睪丸約2ml，Tanner分期G1PH1。四肢對(duì)稱無(wú)畸形，肌力V級(jí)，雙膝腱反射亢進(jìn)，指鼻試驗(yàn)陰性，病理反射未引出。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　性腺激素：LH〈0.01mIU/ml，F(xiàn)SH〈0.2mIU/ml，PRL54.8ug/L，E282.9Pmol/L，T0.1nmol/L。甲狀腺功能：FT32.49pmol/L（正常范圍：2.76-6.3）；FT48.97pmol/L（正常范圍：10.42-24.32），TT31.02nmol/L（正常范圍：1.01-2.95），TT460nmol/L（正常范圍：55.34-160.88），TSH5.48mU/L（正常范圍：0.35-5.50）。血ACTH8am、0am、4pm均〈2.2pmol/L，血皮質(zhì)醇8am7.1nmol/L、0am8.4nmol/L。24小時(shí)尿醛固酮0.6umol/24h（正常范圍：2.77-22.2）。血漿滲透壓330-365mOsm/L，尿滲透壓280-634mOsm/L。生化：血鈉160.0-169.4mmol/L，血氯115.5-124.3mmol/L，BUN8.09-9.25mmol/l/L，血Cr66.9-88.4umol/L，血糖5.6mmol/L。

　　輔助檢查

　　治療前的垂體影像學(xué)資料遺失。垂體MRI示鞍上區(qū)腫瘤γ刀治療后改變，未見(jiàn)明確腫瘤復(fù)發(fā)征象。

　　住院過(guò)程

　　入院后進(jìn)行垂體前葉功能的評(píng)價(jià)，繼續(xù)進(jìn)行潑尼松5mg/日和左甲狀腺素鈉片50ug/日激素替代治療，但患者高鈉血癥和渴感減退并無(wú)改善。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的情況下，給患者進(jìn)行了禁水加壓試驗(yàn)和水負(fù)荷實(shí)驗(yàn)。慢性限水時(shí)，血滲透壓由354 mOsm/L升至365 mOsm/L，尿滲透壓由280 mOsm/L升至634 mOsm/L。在禁水加壓試驗(yàn)中患者禁飲18小時(shí)過(guò)程中，血滲透壓波動(dòng)于362-369 mOsm/L，尿滲透壓逐漸升高，最高達(dá)到420 mOsm/L，皮下注射5單位加壓素后尿滲透壓進(jìn)一步增高達(dá)857 mOsm/L，提示有ADH分泌的部分缺陷?；颊哐c升到163.7-199.5 mmol/L和血滲透壓高達(dá)330-365 mOsm/L時(shí)仍無(wú)渴感，反應(yīng)正常，腎臟功能正常，一般狀況好，無(wú)明顯脫水征象。靜脈水負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，血滲透壓和血鈉逐漸下降，當(dāng)血漿滲透壓為343 mOsm/L和血鈉為156.8 mmol/L時(shí)尿量迅速增多，尿滲透壓由587 mOsm/L驟然降到180 mOsm/L，提示水負(fù)荷抑制ADH的釋放發(fā)生在較高的血漿滲透壓水平。最后診斷：1.垂體前葉功能減退；2.原發(fā)性高鈉血癥。除了針對(duì)垂體前葉功能低下補(bǔ)充相應(yīng)的垂體前葉激素如甲狀腺激素、潑尼松和雄激素外，我們強(qiáng)制性讓患者每日攝水2500ml，給患者分別試用了氫氯噻嗪25mg，2次/日和醋酸去氨加壓素0.05mg/晚?？诜渎揉玎褐委熞恢芎蠡颊呖矢杏兴謴?fù)，血鈉水平和血漿滲透壓普遍有所降低?？诜姿崛グ奔訅核睾?周患者的血滲透壓和血鈉明顯下降，尿滲透壓增高，渴感有所恢復(fù)。囑患者出院后維持口服醋酸去氨加壓素片0.05mg/晚。

　　討論

　　正常血鈉水平的維持有賴于機(jī)體體液和滲透壓調(diào)節(jié)機(jī)制的正常運(yùn)行，包括下丘腦口渴中樞的正常反應(yīng)、視上核與室旁核滲透壓感受器的正常運(yùn)行、ADH的正常合成與釋放、腎小管上皮細(xì)胞的正常功能和腎上腺皮質(zhì)的功能等。無(wú)論上述調(diào)節(jié)機(jī)制正常還是機(jī)制本身異常均可發(fā)生血鈉異常。臨床上一般所見(jiàn)到的高鈉血癥多是在機(jī)體上述調(diào)節(jié)機(jī)制正常的情況下發(fā)生的病理性失水和/或失鈉狀態(tài)，此時(shí)體液和滲透壓調(diào)節(jié)機(jī)制常被激活，患者出現(xiàn)口渴、尿量減少、脈搏加速、血液濃縮和血鈉增高等反應(yīng)。但當(dāng)上述調(diào)節(jié)機(jī)制出現(xiàn)障礙時(shí)也可以出現(xiàn)高鈉血癥，如尿崩癥、單純渴感減退、尿崩癥合并渴感減退、渴感減退伴滲透壓閾值升高等這些調(diào)節(jié)機(jī)制異常可重疊發(fā)生，在臨床上較難鑒別，治療也有一定困難。凡有顱內(nèi)手術(shù)、外傷、放療和占位或炎性病變患者出現(xiàn)血鈉升高和渴感減退都應(yīng)高度疑及本病。本患者在血鈉160mmol/L以上無(wú)口渴感覺(jué)、一般情況良好、無(wú)脫水體征，這與一般臨床所見(jiàn)高鈉血癥不同，提示患著可能存在體液和滲透壓調(diào)節(jié)機(jī)制的異常。禁水加壓試驗(yàn)提示患者存在部分性中樞性尿崩癥，但患者的臨床特征不完全符合中樞性尿崩癥，因?yàn)榈湫偷闹袠行阅虮腊Y會(huì)有口渴、多飲、多尿，正常飲水情況下不會(huì)出現(xiàn)血鈉升高。當(dāng)中樞性尿崩癥未能及時(shí)補(bǔ)水時(shí)可出現(xiàn)高鈉血癥，但患者會(huì)極度口渴，出現(xiàn)明顯的脫水體征。結(jié)合患者有渴感消失，提示患者存在原發(fā)性高鈉血癥。在給患者進(jìn)行的禁水加壓試驗(yàn)和靜脈水負(fù)荷試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)患者存在中樞ADH的分泌調(diào)節(jié)，但調(diào)節(jié)過(guò)程發(fā)生在較高的血漿滲透壓水平，即患者的感受閾值上升，也支持原發(fā)性高鈉血癥的診斷。更重要的是，臨床研究發(fā)現(xiàn)患者存在部分性中樞性尿崩癥合并中樞渴感減退，這對(duì)原發(fā)性高鈉血癥的發(fā)病機(jī)理是一種新的詮釋，同時(shí)為臨床治療提供了有力的依據(jù)。

　　由于缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，該病的臨床漏診率和誤診率較高，臨床上對(duì)原發(fā)性高鈉血癥也無(wú)成熟的治療經(jīng)驗(yàn)，有文獻(xiàn)提出氯磺丙脲和氫氯噻嗪可能有效。從原發(fā)性高鈉血癥的發(fā)病機(jī)制可以理解為部分性尿崩癥合并渴感減退的角度看，補(bǔ)充抗利尿激素應(yīng)是有效的。事實(shí)上，我們對(duì)患者進(jìn)行了口服醋酸去氨加壓素的治療，一周后發(fā)現(xiàn)患者血滲透壓和血鈉下降，尿滲透壓增高，渴感有所恢復(fù)，間接也說(shuō)明原發(fā)性高鈉血癥的發(fā)病機(jī)制與中樞性部分性尿崩癥有關(guān)。以醋酸去氨加壓素片治療原發(fā)性高鈉血癥是在該領(lǐng)域開(kāi)創(chuàng)性的有益嘗試，而且行之有效、安全。

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