丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉的優(yōu)勢(shì)

    瑞芬太尼是一種新型的純粹的μ受體激動(dòng)藥類，注射后起效迅速，藥效消失快，是真正的短效阿片類藥，臨床上其效價(jià)與芬太尼相似。瑞芬太尼在體內(nèi)的代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，不依賴肝腎功能，即使長(zhǎng)時(shí)間大量使用，停藥后也無(wú)須拮抗該藥的殘留作用。由于其獨(dú)特的性能被譽(yù)為21世紀(jì)的阿片類藥。

    丙泊酚被稱為“跨世紀(jì)”的新型麻醉藥，血漿清除率高，血藥濃度降低快，極適合連續(xù)輸注給藥。而自上世紀(jì)80年代以來(lái)，靶控輸注技術(shù)（TCI）的興起，開(kāi)辟了靜脈麻醉的新道路。隨著輸注模型不斷改進(jìn)，TCI 已發(fā)展成為比較理想的靜脈麻醉給藥系統(tǒng)。丙泊酚以起效快、代謝迅速、時(shí)效短，連續(xù)使用無(wú)明顯蓄積等優(yōu)點(diǎn)，成為TCI最常用的藥物。

    盡管丙泊酚鎮(zhèn)靜效果極佳，但并非抗鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果差，一般常與阿片類強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥復(fù)合應(yīng)用，瑞芬太尼起效快、代謝迅速、連續(xù)輸注無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)與丙泊酚極為相似，是丙泊酚TCI 的最佳配伍，可以說(shuō)瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚(Propofol—Remifentanil，P—R) TCI 是全憑靜脈麻醉（TIVA）的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，有效解決了靜脈麻醉長(zhǎng)久以為的難題——可控性，可以有效地防止術(shù)中知曉和蘇醒延遲?，F(xiàn)臨床上已廣泛應(yīng)用Diprifusor針對(duì)丙泊酚藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)的TCI裝置。

    丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉的臨床應(yīng)用

    P—R 對(duì)于肝腎功能發(fā)育尚不健全的小兒在代謝方面不過(guò)于增加其負(fù)擔(dān)，并且因?yàn)樾褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，呼吸中樞對(duì)阿片類藥物敏感，易引起術(shù)后蘇醒延遲，呼吸抑制等并發(fā)證，因此瑞芬太尼由于起效快、蘇醒快而非常適合小兒全憑靜脈麻醉。

    老年人由于年齡增長(zhǎng)而致周身器官功能的減退和組織細(xì)胞的退行性改變，身體生理的改變常導(dǎo)致麻醉用藥的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的變化，導(dǎo)致麻醉和手術(shù)的耐受性降低，故必須選擇對(duì)病人生理機(jī)能干擾最小的麻醉方式。丙泊酚起效迅速，分布代謝清除快，瑞芬太尼不依賴于肝腎功能的消除方式又無(wú)明顯蓄積作用，因而P—R極期適用于老年患者。目前國(guó)內(nèi)外均有研究證明丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合靶控輸注用于老年患者是一種安全有效的麻醉方式。

    以往心臟手術(shù)時(shí)人們一般選擇大劑量應(yīng)用阿片類強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥以抑制手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，保持心肌從而減輕心臟手術(shù)的并發(fā)癥和病死率，但大劑量應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制問(wèn)題以及因此而導(dǎo)致延長(zhǎng)ICU的觀察時(shí)間一直未能有效解決。Olivier等選擇60例AsAⅢ級(jí)心臟外科手術(shù)患者，血漿靶控輸注丙泊酚1.5~2μg/ml和持繼輸注瑞芬太尼0.25~1μg/（kg.min）維持麻醉，術(shù)后加用嗎啡鎮(zhèn)痛和丙泊酚鎮(zhèn)靜，結(jié)論為患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入ICU后拔管時(shí)間為(163±45)min。

    腹部手術(shù)中P—R的應(yīng)用更為廣乏，很多學(xué)者都做了相關(guān)研究，趙為民等選擇ASA I ~ II 級(jí)全麻病人60 例，無(wú)心肺疾病，均為成人腹部手術(shù)，隨機(jī)分為兩組, 靜滴組( 1 組) 30 例, 泵入組( 2 組) 30 例兩組病人的手術(shù)時(shí)間、年齡、體重、用藥量比較無(wú)顯著性差異( P > 0. 05)。兩組病人四個(gè)時(shí)段的SBP、DBP、H R 比較無(wú)顯著性差異( P > 0. 05), 兩組病人手術(shù)結(jié)束至睜眼、定向力恢復(fù)、拔管時(shí)間無(wú)顯著性差異(P > 0. 05)。Rudner等對(duì)100例結(jié)腸鏡檢查患者鎮(zhèn)靜／鎮(zhèn)痛(瑞芬太尼0．2～0．25μg/（kg.min），丙泊酚滴注)，P—R可提供充分的鎮(zhèn)靜、滿意的循環(huán)指標(biāo)、很少的呼吸抑制、快速蘇醒，檢查完畢后約15 min患者可以解除監(jiān)護(hù)[7]。

    另外，P—R在開(kāi)胸肺隔離通氣手術(shù)、骨科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)、五官科手術(shù)均有報(bào)道?？傊琍—R作為一個(gè)全新的全麻用藥方式，以其優(yōu)勢(shì)的效能和活靈的可控性，成為臨床麻醉醫(yī)師的新寵兒，為臨床麻醉提供了更多更好的麻醉選擇方案。