一、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（內(nèi)科）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。

    第一診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（ICD-10：I05.0）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南－心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、全國高等醫(yī)藥院校教材《內(nèi)科學(xué)》（第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。

    1.臨床表現(xiàn)。

    （1）呼吸困難：隨二尖瓣瓣口面積縮小或病情進展可依次出現(xiàn)勞力性呼吸困難，日?；顒右饸舛碳岸俗粑?，勞累或情緒激動等可誘發(fā)急性肺水腫。

    （2）咳嗽：多在勞力后或夜間睡眠時發(fā)生，多為干咳，并發(fā)感染時可咳粘液樣痰或濃痰，急性肺水腫時可伴劇烈咳嗽，甚至咳粉紅色泡沫痰。

    （3）咯血：可表現(xiàn)為痰中帶血，大量咯血或粉紅色泡沫痰。

    （4）聲嘶：為左心房擴大和左肺動脈擴張壓迫左喉返神經(jīng)所致。

    （5）右心衰竭癥狀：病情進展時可出現(xiàn)右心衰竭，表現(xiàn)為少尿、水腫、腹脹、納差等。

    （6）并發(fā)癥：主要并發(fā)癥有心律失常（以房性心律失常多見）、急性肺水腫、肺部感染、血栓栓塞和感染性心內(nèi)膜炎等。

    2.體格檢查。

    （1）二尖瓣狹窄的心臟體征：心尖搏動正?；虿幻黠@，心尖區(qū)可聞及第一心音亢進和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失。心尖區(qū)可聞及低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，可觸及舒張期震顫。

    （2）肺動脈高壓和右心擴大的心臟體征：肺動脈高壓時，胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動，第二心音亢進。由于肺動脈擴張，在胸骨左上緣可聞及短的收縮期噴射性雜音和遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張早期雜音。右心室擴大伴三尖瓣關(guān)閉不全時，胸骨左緣第4、5肋間聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時增強。

    3.輔助檢查。

    （1）心電圖：各種心律失常，以房性心律失常多見，如心房顫動等。重度二尖瓣狹窄可見二尖瓣型p波，電軸右偏和右心室肥厚。

    （2）胸部X線：依病情嚴重程度不同出現(xiàn)相應(yīng)的胸部X線表現(xiàn)如肺淤血，間質(zhì)性肺水腫或肺泡性肺水腫，左心房擴大，右心室擴大，肺動脈段突出等。

    （3）超聲心動圖：是明確和量化二尖瓣狹窄程度的可靠方法。M型示EF斜率降低，A峰消失，后葉前向移動和瓣葉增厚。二維超聲心動圖可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，并測量瓣口面積。典型者為舒張期前葉呈圓拱狀，后葉活動度減弱，交界處粘連融合，瓣葉增厚和瓣口面積縮小。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南－心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、全國高等醫(yī)藥院校教材《內(nèi)科學(xué)》（第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。

    1.內(nèi)科治療。

    （1）一般治療：減少體力活動，限制鈉鹽攝入，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，避免和控制誘發(fā)病情加重的因素，如感染、貧血等。

    （2）急性肺水腫處理：處理原則與急性左心衰竭所致肺水腫相似，但應(yīng)當(dāng)注意：避免使用以擴張小動脈為主，減輕心臟后負荷的血管擴張藥，應(yīng)當(dāng)選用擴張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負荷為主的硝酸酯類藥物；正性肌力藥物對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在心房顫動伴快速心室率時可靜脈注射西地蘭，以減慢心室率。

    （3）心房顫動和血栓栓塞的防止：合并心房顫動者，主要是控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律。對于合并心房顫動、有血栓栓塞史、左心房（耳）血栓者，如無抗凝禁忌證，均應(yīng)當(dāng)長期使用華法林抗凝治療。

    2.介入和外科治療

    當(dāng)二尖瓣瓣口面積<1.5cm2，伴有癥狀，尤其癥狀進行性加重時，可采用介入或外科手術(shù)方法擴大瓣口面積，減輕狹窄，緩解癥狀。介入治療方法主要是指經(jīng)皮二尖瓣球囊擴張術(shù)；外科手術(shù)方法主要包括直視分離術(shù)和人工瓣膜置換術(shù)。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7－15天。

    （五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：I05.0風(fēng)濕性二尖瓣狹窄疾病編碼。

    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。

    （六）住院期間檢查項目。

    1.必需的檢查項目：

    （1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

    （2）腦利鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗鏈"O"、肝腎功能、電解質(zhì)；

    （3）胸片、心電圖、經(jīng)胸超聲心動圖。

    2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：

    （1）血糖、血脂、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

    （2）經(jīng)食管超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖、肺功能。

    （七）選擇用藥。

    1.利尿：呋塞米等；

    2.心室率控制：地高辛、β受體阻滯劑等；

    3.急性肺水腫時可用硝酸酯類藥物；

    4.抗凝治療：華法林。

    （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.心力衰竭癥狀得到基本控制。

    2.無其他需要繼續(xù)住院的情況。

    （九）變異及原因分析。

    1.任何原因需要介入或外科手術(shù)治療。

    2.病情危重。

    3.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

    二、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄內(nèi)科治療臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(ICD-10：I05.0)

    患者姓名：             性別：    年齡：      門診號：         住院號：

    住院日期：     年   月   日  出院日期：     年   月   日    標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-15天

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