一、房性心動過速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為房性心動過速（ICD-10:I47.101）。

    經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融治療（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南心血管分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南》（JACC 2003，42卷，第8期）等國內(nèi)外治療指南。

    1.局灶性房性心動過速。

    局灶性房性心動過速（簡稱房速）定義為激動起源自心房內(nèi)較小區(qū)域，然后離心性擴(kuò)布，并于此后心動周期內(nèi)較長的時間內(nèi)無心內(nèi)膜的激動。此類心動過速多為自律性增高機(jī)制，心房率通常在100-250次/分。部分患者可以是多灶性起源，表現(xiàn)為房速頻率不一致以及心電圖P波形態(tài)多變。

    （1）臨床表現(xiàn)：包括心悸、眩暈、胸痛、呼吸困難、疲乏及暈厥等。兒童可出現(xiàn)進(jìn)食困難、嘔吐及呼吸急促。局灶性房速多呈短陣性、陣發(fā)持續(xù)性，部分呈無休止性。呈短陣性發(fā)作或持續(xù)時間短的房速，如果合并竇性心動過緩或者在房性心動過速終止時有竇性停搏，可導(dǎo)致暈厥或黑朦。局灶性房速患者的臨床一般為良性過程，但無休止性發(fā)作可以導(dǎo)致心動過速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰竭。兒茶酚胺水平增高往往可以加重發(fā)作。

    （2）心電圖表現(xiàn)：心電圖常表現(xiàn)為長RP'。PR間期的變化一般與房速的頻率有關(guān)。如出現(xiàn)房速伴房室傳導(dǎo)阻滯，則可以排除AVRT。

    （3）根據(jù)局灶性房速時體表心電圖的P波形態(tài)，可以初步判定其起源部位。P波在Ⅰ和AVL導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)相，或V1導(dǎo)聯(lián)呈正相，一般提示為左房起源。此外，下壁導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)相，提示激動由下向上傳導(dǎo)；下壁導(dǎo)聯(lián)P波呈正相，提示激動由上向下傳導(dǎo)。起源于高位終末嵴或右上肺靜脈的房速的P波形態(tài)可以與竇律的P波形態(tài)相似。然而前者的P波在V1導(dǎo)聯(lián)多呈正相。偶見起源于主動脈根部的房速。

    2.折返性房速。

    其機(jī)制是繞固定解剖障礙或功能性障礙區(qū)的折返。原發(fā)性的折返性房速多見于老年患者且多發(fā)于右房，心臟外科術(shù)后以及心房顫動消融術(shù)后容易產(chǎn)生折返性心動過速，其頻率多在180－300次/分，房室傳導(dǎo)以2：1多見但也可以出現(xiàn)1：1傳導(dǎo)，嚴(yán)重時可導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心力衰竭。心電圖顯示P波與竇性者形態(tài)不同，多數(shù)情況下心房激動連續(xù)存在，產(chǎn)生鋸齒樣心房波。三維電生理標(biāo)測以及拖帶標(biāo)測有助于明確折返性房速的機(jī)制和折返路徑。此外，部分有器質(zhì)性心臟?。ㄓ绕涓鞣N原因?qū)е掠倚姆棵黠@擴(kuò)大者）手術(shù)史的患者可能合并竇性心動過緩甚至竇性靜止，在轉(zhuǎn)復(fù)或?qū)Ч芟谛g(shù)后需要進(jìn)行起搏器植入術(shù)。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床診療指南心血管分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南》（JACC 2003，42卷，第8期）等國內(nèi)外治療指南。

    1.查找引起房速的病因，確定治療方案。

    2.治療誘因（包括洋地黃過量、電解質(zhì)或代謝紊亂、慢性肺部疾病等）。

    3.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。

    4.經(jīng)導(dǎo)管消融。

    適應(yīng)癥：

    （1）反復(fù)發(fā)作癥狀性房速，推薦級別I；

    （2）癥狀性或無癥狀性的無休止房速，推薦級別I；

    （3）非持續(xù)性的無癥狀性房速，推薦級別Ⅲ。

    5.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10:I47.101房性心動過速疾病編碼。

    2.除外洋地黃過量、電解質(zhì)或代謝紊亂和慢性肺部疾病等造成的房速。

    3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

    （六）首診處理（急診室）。

    1.明確房速的診斷。

    2.明確患者血流動力學(xué)狀態(tài)，確定終止或緩解房速的方式：

    （1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定、出現(xiàn)意識不清者，立即給予同步直流電復(fù)律，終止房速；

    （2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定、但意識尚清楚者，給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后同步直流電復(fù)律；

    （3）血流動力學(xué)穩(wěn)定者，可采用抗心律失常藥物復(fù)律或暫時觀察，心室率過快時可應(yīng)用藥物控制心室率。

    3.初步篩查引起房速的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：

    （1）存在洋地黃過量、代謝或電解質(zhì)紊亂、慢性肺部疾病等誘因的患者，房速終止后給予停藥觀察，補(bǔ)充電解質(zhì)等治療后進(jìn)入"藥物治療流程"；

    （2）符合導(dǎo)管消融適應(yīng)癥的房速患者進(jìn)入"電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)流程"；

    （3）對于多源性房速，抗心律失常藥物往往效果較差。治療一般針對原發(fā)的肺部疾病和/或糾正電解質(zhì)紊亂。

    （七）術(shù)前準(zhǔn)備（電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)）1-2天。

    必需的檢查項目：

    1.心電圖、24小時動態(tài)心電圖（Holter）；

    2.血常規(guī)＋血型、尿常規(guī)、便常規(guī)；

    3.肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血氣分析、凝血功能、心肌血清生化標(biāo)記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

    4.超聲心動檢查、胸片，對于持續(xù)性局灶性房速和折返性房速，應(yīng)當(dāng)排除左房血栓的存在。

    （八）選擇用藥。

    1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療。

    2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。

    3.必要時術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。

    （九）手術(shù)日為入院第2-3天。

    明確患者房速的基礎(chǔ)疾病后，可選擇電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)。部分患者對藥物反應(yīng)差且心功能障礙，可行緊急消融術(shù)。

    1.麻醉方式：局部麻醉。

    2.術(shù)中用藥：局部麻醉藥，誘導(dǎo)麻醉藥（需行直流電復(fù)律者）。

    （十）術(shù)后恢復(fù)3-4天。

    1.需復(fù)查心電圖。

    2.必要時復(fù)查Holter和超聲心動檢查。

    （十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.生命體征平穩(wěn)。

    2.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。

    （十二）變異及原因分析。

    1.消融術(shù)部分成功，另需藥物治療。

    2.消融術(shù)后因患者竇房結(jié)功能不良需植入永久起搏器。

    3.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。

    二、房性心動過速臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為房房性心動過速（ICD-10:I47.101）

    行經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融治療（EPS＋RFCA）（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）

    患者姓名：            性別：      年齡：      病歷號：

    住院日期：      年    月   日 出院日期：       年   月   日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天

    發(fā)病時間：       年    月   日   時   分 到達(dá)急診時間：      年   月   日   時   分

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