病例簡(jiǎn)介：

    患者，男性，49歲，5年帕金森?。≒D）病史，因?yàn)樗恢庇X得鄰居在監(jiān)視他，而被家屬帶到診所。他采用的帕金森病（PD）治療藥物是卡比多巴/左旋多巴（25/250mg片劑，每4h1片）和普拉克索（1.5mg，每8h1片）。1年前，曾行腦深部刺激器（DBS）手術(shù)植入以治療運(yùn)動(dòng)癥狀。刺激開始后2周，患者出現(xiàn)偏執(zhí)狂，始終覺得鄰居在監(jiān)視他的一舉一動(dòng)。他曾斥責(zé)一位鄰居暗中監(jiān)視他，與鄰居發(fā)生口角后，被警察帶去急診室。在急診室就診時(shí)，患者家屬稱在DBS手術(shù)前患者就已經(jīng)對(duì)鄰居疑心重重，有時(shí)會(huì)問“他們是否在監(jiān)視我們的房子或我們家的電話是否被竊聽了”。只是手術(shù)前他沒有對(duì)此采取任何行動(dòng)，所以家屬并沒有將這些事告訴任何人。急診科醫(yī)生使用了喹硫平（25mg），并將患者轉(zhuǎn)診給神經(jīng)科醫(yī)生。此次就診時(shí)，患者的服藥情況包括卡比多巴/左旋多巴（25/250mg片劑，每4h1片）、普拉克索（1.5mg，每8h1片）和每晚服用喹硫平（25mg）。

    問題：
    1.診斷是什么？病因是什么？
    2.治療方法是什么？

    討論：

    問題1：

    幻視可能是成形幻視或不成形幻視，可能具有威脅性或不具威脅性。出現(xiàn)了幻覺的患者其自知力都有一個(gè)連續(xù)變化的過程，從完全自知，逐漸發(fā)展到部分自知再到完全喪失自知力。當(dāng)自知力喪失時(shí)，患者便會(huì)出現(xiàn)妄想癥甚至明顯的精神病。該病例中的患者就患有妄想癥和偏執(zhí)狂。部分患者可能會(huì)對(duì)其幻覺或妄想采取行動(dòng)，正如這名患者對(duì)鄰居的所作所為。

    該病例中的精神病病因可能是多因素的。這名患者的精神癥狀直到DBS手術(shù)后才得到臨床重視，盡管在此之前就已經(jīng)出現(xiàn)了偏執(zhí)狂?；颊呒覍俜Q在DBS手術(shù)前患者就時(shí)常出現(xiàn)偏執(zhí)狂，那時(shí)多巴胺類藥物的用藥劑量較大。此外，患者還合并有抑郁和焦慮精神病病史，既往曾對(duì)這兩種精神病都采取過藥物治療。

    問題2：

    當(dāng)患者被警察帶到急診室時(shí)，患者被收治到精神科以評(píng)估和治療精神病。對(duì)于新發(fā)作的幻覺，可能需要在急診室或住院部對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，尤其是當(dāng)患者有暴力行為或不可控制時(shí)。然而大多數(shù)帕金森?。≒D）伴發(fā)精神病的患者都可以在門診進(jìn)行評(píng)估和治療。對(duì)于像該病例這樣的重癥病例，開始治療的最安全的場(chǎng)所是能夠上鎖的精神科住院病房。對(duì)于有嚴(yán)重精神疾患的患者，首選能夠上鎖且配有高水平個(gè)體患者監(jiān)護(hù)儀的病房，以防患者逃跑、自殘或在認(rèn)為自己處于危險(xiǎn)中時(shí)攻擊他人。有時(shí)候，敗血癥可能誘發(fā)新的幻覺發(fā)作，尤其是肺炎或尿路感染。

    讓患者和護(hù)理人員面對(duì)面通常有助于病情康復(fù)。醫(yī)生可組織討論幻覺和妄想癥的特征及意義。患者常會(huì)自己采取一些應(yīng)對(duì)策略，如用手指觸摸以辨別幻覺是否真實(shí)存在，因?yàn)榕两鹕。≒D）患者看到的幻視通常會(huì)在其試圖與之互動(dòng)時(shí)消失。發(fā)現(xiàn)患者采取的這些應(yīng)對(duì)策略并與患者和護(hù)理人員進(jìn)行討論，這點(diǎn)很重要。通過這類討論往往會(huì)使護(hù)理人員感到安心。

    這名患者在診所就診時(shí)沒有出現(xiàn)幻覺，當(dāng)時(shí)也否認(rèn)自己有妄想癥，聲稱他不相信自己家被別人監(jiān)視。因此，大多數(shù)時(shí)候他都是采用認(rèn)知應(yīng)對(duì)策略來提醒自己妄想不是真實(shí)存在的。但他也表示當(dāng)偏執(zhí)狂發(fā)作時(shí)，他感覺極其真實(shí)，那時(shí)他就無法確定自己家是否被別人監(jiān)視。

    當(dāng)患者應(yīng)對(duì)策略不足以緩解癥狀時(shí)，下一步則需調(diào)整抗帕金森藥物治療方案。當(dāng)該患者隨后發(fā)展到有偏執(zhí)狂急性發(fā)作時(shí)，即停用多巴胺激動(dòng)劑。在部分病例中，當(dāng)精神病與DBS相關(guān)時(shí)，可能需要調(diào)整DBS參數(shù)?；颊吖芾淼牧硪粋€(gè)重要方面是治療合并癥。該患者還患有抑郁、焦慮和睡眠障礙，于是開始采用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑以幫助患者緩解妄想癥帶來的焦慮，之后還加用了安眠藥物（分別為依他普侖和曲唑酮）。

    如果患者持續(xù)存在令人虛弱的精神癥狀，則可能需要抗精神病藥物治療。非典型抗精神病藥物是用于帕金森?。≒D）患者的首選藥物。喹硫平可有效治療帕金森?。≒D）精神病，通常不會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)癥狀加重，是運(yùn)動(dòng)失調(diào)?？漆t(yī)生最常采用的治療帕金森?。≒D）精神病的非典型抗精神病藥物。該患者開始服用喹硫平。喹硫平應(yīng)從小劑量（如每晚12.5mg）開始，然后再逐漸加量，以盡可能減少副作用。對(duì)于帕金森?。≒D）患者，日劑量一般不會(huì)超過75mg。這名患者服藥后出現(xiàn)了乏力，這是喹硫平的常見副作用?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)癥狀未見加重。

    如果精神癥狀依然存在或喹硫平的副作用較為明顯，則可改用氯氮平。大多數(shù)喹硫平治療無效的患者都對(duì)氯氮平應(yīng)答良好。幾項(xiàng)開放性試驗(yàn)證實(shí)氯氮平可有效治療帕金森病（PD）患者的精神病。帕金森研究小組開展的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了氯氮平的顯著療效。采用氯氮平治療需密切監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，因?yàn)樵撍幙赡軐?dǎo)致1%～2%的患者出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥。此外，患者還須在美國國家氯氮平數(shù)據(jù)庫中登記注冊(cè)。這往往限制了美國的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用該藥。利哌酮和奧氮平不能用于帕金森?。≒D）精神病患者，因?yàn)殡m然這兩種藥物可以改善精神癥狀，但常常會(huì)顯著加重運(yùn)動(dòng)功能障礙。

    臨床醫(yī)生應(yīng)重視近期美國食品藥品管理局發(fā)布的警示信息，即使用非典型抗精神病藥物可能導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，這一結(jié)論是基于一項(xiàng)在5,106例老年癡呆患者中開展的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。在服用非典型抗精神病藥物的老年患者中，病死率達(dá)到了4.5%，而安慰劑組僅為2.6%。患者的死亡原因主要是心血管疾病和感染性疾病。目前，所有非典型神經(jīng)安定藥的藥品標(biāo)簽上都添加了黑框警告，以提醒這一研究發(fā)現(xiàn)。最需要治療帕金森?。≒D）藥物導(dǎo)致的行為障礙副作用的患者多為老年患者，且多患有記憶力衰退；因此非典型神經(jīng)安定藥致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的可能性更大。如前所述，帕金森?。≒D）患者出現(xiàn)精神癥狀可能導(dǎo)致患病率和病死率顯著增加。臨床醫(yī)生應(yīng)慎重權(quán)衡使用非典型抗精神病藥物致病死率增加的較小可能性與不治療患者的精神癥狀將引發(fā)的多種并發(fā)癥之間的關(guān)系。

    總結(jié)：

    精神病是帕金森病（PD）患者的常見癥狀且可導(dǎo)致重大殘疾。通?？刹扇》撬幬锔深A(yù)措施對(duì)患者進(jìn)行管理，或逐漸減少抗帕金森藥物的用藥劑量。如果這些干預(yù)措施不足以緩解癥狀，則應(yīng)考慮使用非典型抗精神病藥物。氯氮平適用于難治病例，需密切監(jiān)測(cè)粒細(xì)胞缺乏癥。

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