手足口病（handfootmouthdisease,HFMD）是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，常見柯薩奇病毒A16型和腸道病毒71型。多數(shù)患兒表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的皮疹、皰疹，大多預(yù)后良好，但少數(shù)患兒可表現(xiàn)為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，引起神經(jīng)源性肺水腫、無菌性腦膜炎、急性遲緩性麻痹，病情進(jìn)展迅速，病死率高。2008年4月份以來，我省流行手足口病，已證實(shí)重癥或重癥高危病例是由腸道病毒EV71引起。現(xiàn)將我院2008年5月至6月收治的HFMD18例重癥高?；純号R床特點(diǎn)和救治方案總結(jié)分析如下。

    臨床資料

    一、一般資料

    18例重癥高?；純?，臨床診斷均符合小兒手足口病的重癥高危標(biāo)準(zhǔn)。其中男13例，女5例，病程為7～14d。年齡最小7個(gè)月，最大9歲，其中發(fā)病年齡≤3歲的12例，占66.66％，3歲～7歲6例，占33.33％。7歲以上1例，占5.55％。

    二、重癥高危標(biāo)準(zhǔn)

    符合手足口病或皰疹咽峽炎的臨床診斷，如有以下表現(xiàn)者視為重癥高危病例：
    （1）年齡小于3歲，體溫39℃以上，發(fā)熱3天以上；
    （2）有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征者如：肢體無力或肢體抖動(dòng)、嗜睡或抽搐、頭痛、頻繁嘔吐；
    （3）心律增快或減慢、高血壓或低血壓、面色蒼白、末梢循環(huán)不良；
    （4）呼吸急促或呼吸困難；
    （5）血WBC＞17.5×109/L，嗜中性粒細(xì)胞所占60%以上；
    （6）高血糖。

    三、小兒手足口病重癥高?；純号R床表現(xiàn)

    發(fā)熱18例，體溫在37.6℃～38.5℃2例，38.6℃～39℃7例，＞39℃9例；熱程5～7天。手、足均見皮疹18例，分布于手足遠(yuǎn)端、手背、指間、甲周、足跟邊緣、手掌及足跖，初為紅色粟粒樣斑丘疹，迅速轉(zhuǎn)為皰疹，皰疹基底部繞有紅暈，如綠豆大小，數(shù)量不等，至少數(shù)十枚，不癢，愈后無色素沉著，亦不留痂、脫屑。發(fā)熱與皮疹的關(guān)系：5例先發(fā)熱，間隔1～2天出皮疹；6例發(fā)熱與皮疹同時(shí)出現(xiàn)，7例是先發(fā)熱，皮疹大多間隔2～3天出現(xiàn)。有口腔粘膜疹18例，分布于舌、頰粘膜、硬腭、軟腭、齒齦、口唇及扁桃體，迅速破潰成白色淺潰瘍，局部淋巴結(jié)不腫大。伴臀部皮疹10例，為粟粒大小紅色斑丘疹。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征為主10例，循環(huán)系統(tǒng)受累為主5例，呼吸系統(tǒng)受累為主3例。

    四、輔助檢查

    血常規(guī)檢查18例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高11例，占61.11％。血糖檢查18例，升高5例，占27.73％。心電圖檢查15例，有改變者10例，占66.67％，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速，ST段改變等。胸片檢查14例：雙肺紋理增粗8例，炎性改變2例，肺水腫1例。肌酸激酶同工酶（CK-MB）檢查14例，升高10例，占71.42％。頭顱磁共振11例，5例異常，占45.45％。病毒核酸檢測(cè)EV71陽(yáng)性的3例，柯薩奇病毒陽(yáng)性1例。

    五、小兒手足口病重癥高?；純褐委熍c轉(zhuǎn)歸

    所有患兒均在監(jiān)護(hù)條件下給予抗病毒、退熱等處理，同時(shí)采取加強(qiáng)治療，包括：
    （1）大劑量的靜脈注射免疫球蛋白（IVIG），總量2g/kg，分2天給予。
    （2）大劑量甲強(qiáng)龍沖擊療法，20～30mg/kg.d，連用3天；同時(shí)加用西咪替丁5mg/kg.d至到停用甲強(qiáng)龍后3天以保護(hù)胃粘膜，防發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。
    （3）20％甘露醇1～2g/kg.次，20～30min靜脈推注，q4h～q6h～q8h給藥。必要時(shí)加用白蛋白、速尿。
    （4）呼吸支持：及時(shí)行器管插管，使用正壓機(jī)械通氣。

    根據(jù)患兒病情的不同加強(qiáng)治療實(shí)施的側(cè)重點(diǎn)不同：
    （1）當(dāng)患兒有精神差、頭痛、嘔吐、肢體無力、肢體抖動(dòng)或抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為主者，采取快脫慢補(bǔ)的治療方案：
       ①保持病人鎮(zhèn)靜、吸氧，限制液體人量。
       ②及早、快速、大劑量的給予20％甘露醇迅速降低顱內(nèi)壓，中樞損害嚴(yán)重者可輸注白蛋白，半小時(shí)后給予速尿，以快速降低顱內(nèi)壓，保持患兒呈輕度脫水狀態(tài)。
    （2）如患兒表現(xiàn)為面色蒼白、心律增快或減慢，脈搏減弱甚至消失，四肢發(fā)涼、發(fā)紺、血壓升高或下降等循環(huán)系統(tǒng)受累為主者采用快補(bǔ)慢脫，擴(kuò)容最好選用丙中球蛋白、血漿、白蛋白等，以迅速糾正循環(huán)障礙；在補(bǔ)足有效循環(huán)血量后，酌情給予多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥。
    （3）當(dāng)患兒在原發(fā)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)呼吸功能障礙為主，應(yīng)及時(shí)行氣管插管，使用正壓機(jī)械通氣。此時(shí)要注意：
      ①要保持呼吸道通暢，定期翻身拍背、吸痰；
      ②可給布地奈德和氨溴索霧化，以減輕氣道炎癥反應(yīng)、稀釋痰液；
      ③呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)為：吸入氧濃度：80％～100％；吸氣峰壓（PIP）：20～30cmH2O；呼吸末正壓（PEEP）：6～10cmH2O；呼吸頻率（f）：20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg，以后根據(jù)血?dú)夥治鲭S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。
    本組治愈15例，好轉(zhuǎn)2例，死亡1例。死亡患兒因院外延誤，入院時(shí)已有嚴(yán)重的呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、肺水腫。

    討論

    EV71感染所致手足口病的少數(shù)高危患兒，一旦發(fā)展為重癥，短期內(nèi)能迅速發(fā)展為神經(jīng)源肺水腫、循環(huán)衰竭，各種救治措施無效，常常在短期內(nèi)死亡，使得醫(yī)務(wù)人員措手不及，有時(shí)家長(zhǎng)難以理解，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛，處于尷尬的境地。因此，如何阻止嚴(yán)重的中樞神經(jīng)損害、阻斷神經(jīng)源肺水腫、循環(huán)衰竭的發(fā)生，已成為臨床醫(yī)學(xué)的重大課題。NolanMA等認(rèn)為急性肺水腫和心肺失代償可能是由于腦干的血管舒縮中樞受損，引起植物神經(jīng)功能紊亂，最終導(dǎo)致肺水腫。也可能是由于腦干損壞引起的肺血管滲透性增加和或肺毛細(xì)血管流體靜力壓增加導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。另外一些研究表明，高血糖、白細(xì)胞升高和急性松弛性癱瘓共同構(gòu)成了NPE的高危因素，其機(jī)制尚不清楚。因此，在治療重癥高?；純旱倪^程中，以下幾點(diǎn)值得重視：
    （1）要重點(diǎn)監(jiān)護(hù)：病人的體溫、心律、呼吸、血壓、心律、血?dú)饧半娊赓|(zhì)的變化。對(duì)出現(xiàn)重癥高危傾向者必須爭(zhēng)分奪秒，綜合治療，以阻止疾病向重癥發(fā)展。
    （2）當(dāng)患兒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，采取慢補(bǔ)快脫的治療措施，甘露醇強(qiáng)調(diào)早期、快速，大劑量的給予，盡快降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，使患兒保持輕度脫水狀態(tài)為度。
    （3）當(dāng)患兒以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)時(shí)，宜采取快補(bǔ)慢脫，以迅速補(bǔ)充血容量、改善循環(huán)障礙。治療感染性休克傳統(tǒng)常用2：1含鈉液或生理鹽水或1.4%碳酸氫鈉擴(kuò)容，本組資料采用血液制品如靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG）：快速輸入，即能快速糾正循環(huán)障礙，又能發(fā)揮抗感染作用。
    （4）免疫球蛋白曾在1998年我國(guó)**和2000年澳大利亞的EV71流行中得到廣泛應(yīng)用并證實(shí)丙球?qū)V71引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有一定的療效，在補(bǔ)充血容量后，如仍有四肢末端循環(huán)不良，血壓不穩(wěn)定，可酌情使用多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明等血管活性藥物，本組病例在病程較早時(shí)期使用效果較好，對(duì)晚期病人療效不佳，可能為患兒的血管麻痹對(duì)各種血管活性藥物的反應(yīng)降低有關(guān)，其經(jīng)驗(yàn)有待于探索。
    （5）當(dāng)患兒呼吸功能障礙，應(yīng)及早行氣管插管，給予正壓機(jī)械通氣。參數(shù)選擇時(shí)應(yīng)注意PIP、PEEP較高，吸氣時(shí)間較長(zhǎng)，較高的氧濃度，有利于肺泡處于開放狀態(tài)，可最大程度地進(jìn)行氣體交換、改善氧合、糾正缺氧，并定期進(jìn)行血?dú)夥治?，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。使用機(jī)械通氣難免出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，應(yīng)注意防止。