2.藥代學(xué)

    口服吸收良好?？诜蝿_(dá)峰時(shí)間1～3h，作用持續(xù)6～8h，T1/2為6h,老年人延長（9.7h左右）。80%與血漿蛋白結(jié)合，經(jīng)肝氧化途徑消除。10%～20%以不變形式經(jīng)尿排出。充血性心衰或腎功能不全時(shí)，奎尼丁尿排泄減慢，血中游離型濃度較高，宜減少劑量。堿性尿延緩奎尼丁排泄，酸性尿加速其排泄。治療范圍的血漿奎尼丁濃度為1.5～5μg/ml（平均3.5μg/ml），宜測峰值和谷值（末次劑量后1h后6～8h取血，如為奎尼丁葡萄糖醛酸鹽，峰值在口服后4～8h）。腎功能不全時(shí)，奎尼丁血濃度可升高，但并不提示奎尼丁毒性。

    3.適應(yīng)癥

    ①房性早搏，效佳。

    ②陣發(fā)性房性心動(dòng)過速，效佳。

    ③房顫轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律，效佳。轉(zhuǎn)復(fù)過程可出現(xiàn)暫時(shí)性房撲（如用藥過程中房撲持續(xù)，應(yīng)?？岫。?。為預(yù)防其阻滯迷走神經(jīng)作用而增快心室率，宜先給速效洋地黃。

    ④預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性房顫，效佳。

    ⑤房撲轉(zhuǎn)復(fù)（洋地黃化后），效可。

    ⑥交界性早搏，效好。

    ⑦交界性陣發(fā)性心動(dòng)過速，效好。

    ⑧室性早搏，室性心動(dòng)過速，效好至效佳。

    ⑨洋地黃所致室性心動(dòng)過速，效可。

    4.禁忌證

    ①室顫，奎尼丁減低室顫波幅度，增加電復(fù)律電能；

    ②Ⅱ度或完全性傳導(dǎo)阻滯；

    ③對奎尼丁或奎寧類藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)或毒性史。

    5.劑量、用法

    硫酸奎尼丁，每片0.2g，主要口服。為復(fù)律目的。第一天0.2g，每2h一次，共5次。如無效也無毒性反應(yīng)，第2天增至0.3g，每2h一次，連續(xù)5次，每日總量一般不超過2g。每次給藥前應(yīng)測血壓與心電圖?；謴?fù)正常心律后，即給維持量。一般為有效量減去0.2g，2～3次/d?？岫∮行┝颗c中毒劑量之間距離甚狹窄。不宜靜脈用奎尼丁。

    6.不良反應(yīng)

    最常見不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈或頭痛、耳鳴、視力障礙（金雞納反應(yīng)）。如不嚴(yán)重一般可不停藥，其發(fā)生與血藥濃度無相關(guān)。心血管系統(tǒng)可有心動(dòng)過緩、心力衰弱、低血壓、休克、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心室停搏、扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速、室顫等。暈厥為嚴(yán)重不良反應(yīng)，由于尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，可致猝死?？岫炟噬踔量砂l(fā)生于治療血濃度范圍內(nèi)。過敏反應(yīng)如血管神經(jīng)性水腫、特異質(zhì)反應(yīng)、潮紅與呼吸困難、丘疹等。

    7.藥物相互作用

    奎尼丁抑制腎小管對地高辛的排泄，使地高辛穩(wěn)態(tài)血濃度倍增。兩者合用時(shí)，地高辛量應(yīng)減半。苯巴比妥、苯妥英、利福平等增快奎尼丁的代謝清除，合用時(shí)奎尼丁量需增大?？岫〔灰伺c延長QT間期的藥物（如普魯卡因胺、胺碘酮、雙異丙吡胺等）合用。利尿劑等引起的低血鉀可減弱Ⅰ型抗心律失常藥的效應(yīng)，應(yīng)用奎尼丁時(shí)應(yīng)先糾正低血鉀。

    （三）普魯卡因胺（普魯卡因酰胺，Procainamide,Pronestyl，簡稱PA）

    1.藥理作用

    屬ⅠA型抗心律失常藥，似奎尼丁。降低心肌自律性，減慢房室傳導(dǎo)速度，延長動(dòng)作電位時(shí)間和不應(yīng)期，α腎上腺素受體拮抗作用?？砂l(fā)生低血壓，可減弱心肌收縮力，增高左心室舒張期終末壓，也降低心排血量和增高肺動(dòng)脈壓。

    2.藥代學(xué)

    口服后幾乎完全吸收。生物利用度為劑量的75%～95%?？诜?h，肌注后30min，血濃度達(dá)高峰。靜脈單劑，符合開放式二室模型。平均T1/2α為5min；T1/2β為3h（2.2～5.0h），晚期腎功能不全顯著延長。PA約50%在肝代謝，經(jīng)乙?；纬芍饕x產(chǎn)物。肝疾病對PA代謝減弱，應(yīng)減小PA劑量。充血性心衰病人也應(yīng)相應(yīng)減少負(fù)荷與維持劑量。治療血濃度為4～8μg/ml（占85%病例），另10%有效病例血濃度為8～12μg/ml。

    3.適應(yīng)癥

    急、慢性房性或室性心律失常，特別對室性心律失常更有效，如室性早搏、室性心動(dòng)過速效佳；用于洋地黃所致室上速不伴AV阻滯、室速效好。

    4.禁忌證

    Ⅱ度或Ⅲ度AV阻滯、重癥肌無力、過敏反應(yīng)者（與普魯卡因可能產(chǎn)生交叉過敏反應(yīng)）。

    5.劑量、用法

    緊急復(fù)律先用靜注或靜滴。靜注為3～5min內(nèi)靜注100mg，每隔5～10min重復(fù)一次，直至有效，或總量不超過10～15mg/kg；也可靜滴；0.5～1g溶于5%～10%葡萄糖液100～200ml，開始10～30min速度可適當(dāng)較快，于1h內(nèi)滴完，無效者，1h后可再給1次?？偭坎怀^2g/d。

    6.不良反應(yīng)

    ①惡心、嘔吐、厭食，口服時(shí)常見。

    ②心臟方面有低血壓，甚至休克，尤其靜脈用藥時(shí)；可發(fā)生室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、停搏、心衰等。

    ③特異體質(zhì)病人可發(fā)生過敏反應(yīng)，可見皮疹、發(fā)熱、肌肉痛、粒細(xì)胞減少、血管神經(jīng)性水腫等。毒性處理為首先停藥。嚴(yán)重低血壓有時(shí)需用升壓藥。明顯QRS增寬伴心律減慢，可靜脈給予碳酸氫鈉。

    7.藥物相互作用

    可與心得安合用，兩藥劑量宜減少?？膳c洋地黃合用。不宜與延長QT間期的其他藥物如奎尼丁、胺碘達(dá)隆等合用。與利尿藥、降壓藥合用時(shí)可加重低血壓作用。PA可增強(qiáng)神經(jīng)肌肉阻滯劑作用，合用時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重呼吸抑制。

    （四）雙異丙吡胺（Disopyramide,Rythmodan,Norpace）

    1.藥理作用

    ①似奎尼丁，具有Ⅰ類直接抑制細(xì)胞膜作用（屬Ⅰa類），縮短、減低Vmax，抑制4相除極坡度，延長動(dòng)作電位時(shí)間。

    ②有較強(qiáng)的抗膽堿能作用。③有負(fù)性肌力作用，減弱左心室射血分?jǐn)?shù)和心排血量，心儲備功能降低時(shí)可誘發(fā)心力衰竭，尤易發(fā)生于靜脈用負(fù)荷量時(shí)。

    2.藥代學(xué)

    磷酸鹽口服吸收迅速、完全（90%），峰濃度出現(xiàn)在2～3h后，血漿蛋白結(jié)合率50%～80%；表觀分布容積0.5L/kg；約50%以原型自尿排出，部分經(jīng)N-脫羥基作用代謝，代謝物具有突出的抗膽堿能作用。T1/26～10h，腎功能不全時(shí)延長。通常有效治療血濃度為3～5μg/ml，其蛋白結(jié)合率為濃度依賴性。游離血濃度對不良反應(yīng)呈線性關(guān)系，應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測游離型血濃度。

    3.適應(yīng)癥

    可用于室性和室上性心律失常；對室性早搏、持續(xù)性和非持續(xù)性室性心動(dòng)過速有效。長期口服，有效率50%以上。對自然發(fā)生的室速，靜注后75%～95%終止發(fā)作。對20%～66%程序刺激誘發(fā)的室速有預(yù)防作用。對室上速效果較差。