肝硬化門靜脈高壓上消化道出血病情危重，保守治療往往不能起到滿意療效。基層醫(yī)院由于保守治療措施不完備，內(nèi)鏡治療缺乏經(jīng)驗，強調保守治療往往延誤手術時間，威脅患者生命。因此手術治療是肝硬化門靜脈高壓上消化道出血的主要治療方法。我院從2006年5月至2008年5月采取脾切除術加賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓上消化道出血病例共68例，均取得滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組患者68例，其中男43例，女M例，年齡22~65歲；肝炎性肝硬化61例，酒精性肝硬化3例，血吸蟲性肝硬化4例；胃鏡或鋇餐提示食管S底靜脈曲張46例，B超或CT提示肝硬化、脾腫大54例。肝功能分級：ChildA級45例，B級17例，C級6例。68例中12例行急診手術，56例行擇期手術。

    1.2 手術方法

    68例患者均采用脾切除加賁門周圍高斷術取左上腹直肌切口或左肋緣下斜切口，進腹后先游離脾臟，常規(guī)切除脾臟，然后由下向上緊靠胃壁賁門部離斷全部擴張血管，并切斷結扎胃左右靜脈、胃網(wǎng)膜左右靜脈、胃冠狀靜脈（包括胃支、食管支及高位食管支）、胃后靜脈、胃短靜脈及左膈下靜脈，完整離斷胃近端及食管下段5cm左右的外周靜脈血管。

    2 結果

    術中發(fā)現(xiàn)所有患者均有不同程度的肝硬化、脾腫大，胃冠狀靜脈及其分支曲張，多數(shù)有脾靜脈曲張，少數(shù)有中等量腹水。68例患者術后除2例外均達到止血目的，恢復良好。術前肝功能A級45例，手術后仍保持A級水平；B級者17例，術后經(jīng)圍手術期治療和護肝藥物治療15例恢復到A級水平；C級6例，術后3例仍為C級。術前有中等量腹水者18例，術后有5例出現(xiàn)頑固性腹水。術后早期止血率97%,2例止血失敗，術后反復出血，肝功能差，全身衰竭，其中1例死于肝硬化腹水，1例死于肝癌。術后并發(fā)癥發(fā)生率20%,其中頑固性腹水5例，切口感染1例，胸腔積液2例。術后患者均于1個月內(nèi)行食管吞鋇造影檢查，27例未發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，32例發(fā)現(xiàn)輕度靜脈曲張，9例發(fā)現(xiàn)中度靜脈曲張，無重度靜脈曲張病例。

    3 討論

    肝硬化門靜脈高壓上消化道出血的治療可以分為非手術治療和手術治療。非手術治療方法有生長抑素、垂體加壓素止血藥物的應用、三腔二囊管壓迫、經(jīng)纖維胃鏡食管靜脈硬化劑注射及套扎治療、經(jīng)皮胃冠狀靜脈栓塞術等。雖然保守治療有了很大的進步，但我國部分基層醫(yī)院仍未普及內(nèi)鏡介入、X線介入等有效止血方法，往往達不到滿意的止血效果，并延誤了手術時機。因此盡量早期手術是控制出血，挽救患者生命的重要方法。

    脾切除加賁門周圍離斷術是一種針對脾胃區(qū)，特別是胃冠狀靜脈高壓的手術，目的性強，止血作用確切，肝功能較差的患者也能耐受。賁門周圍血管離斷術治疔肝硬化門靜脈高壓上消化道出血的病理生理基礎在于門靜脈髙壓存在功能性分區(qū)，脾胃區(qū)髙壓是曲張靜脈形成出血的原因。正常情況下，賁門周圍有胃冠狀靜脈（包括胃支、食管支及高位食管支）、胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈等4組血管在胃底賁門區(qū)的漿膜內(nèi)外相互吻合。當門靜脈高壓時，食管胃底靜脈交通支開放，脾胃區(qū)靜脈部分血液經(jīng)過這些交通與奇靜脈吻合，避過肝臟而直接回流人心臟，臨床上形成食管胃底靜脈曲張。外科手術治療主要針對胃脾區(qū)的高血流狀態(tài)，通過截斷門奇靜脈間的側支循環(huán)來達到阻止食管胃底靜脈破裂出血的目的。脾切除既減少了門靜脈血流，又消除了脾功能亢進，手術范圍小，應用較廣泛。

    本文認為在基層醫(yī)院搶救肝硬化門靜脈高壓上消化道出血的病人，應補足血容量糾正休克，在無明顯手術禁忌證（如大量腹水、凝血功能明顯異常、肝性腦病、心肺功能異常、明顯黃疸）的情況下，積極完善術前準備，盡早手術治療。設計細致周密的手術方案和良好的圍手術期管理是手術成功的關鍵。

作者：唐羿，潘鳳蓮，劉星