頭暈和眩暈是臨床上最常見的癥候，是內(nèi)科門、急診就診最多的疾患之一。美國的調(diào)查研究顯示，65歲以上人群中大約有19.6%有頭暈及平衡障礙癥候。美國和英國另一項(xiàng)基于社區(qū)人群的調(diào)查頭暈發(fā)生率為21%——29%.在一項(xiàng)社區(qū)頭暈的研究中每月有頭暈發(fā)作的占 51%,每天頭暈的占35%.

    實(shí)際上人的一生當(dāng)中都會有頭暈的感受，說明頭暈的司空見慣。但眾多醫(yī)師對頭暈和眩暈的診斷和認(rèn)識卻并不很清晰。尤其隨著當(dāng)今醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，原有書本上對于頭暈和眩暈的諸多概念已經(jīng)過時或不合時宜了。但是，我們的諸多講師和臨床大夫還再沿用著過去的慣性認(rèn)識與診療思路，教育著新的醫(yī)學(xué)生，診療著新病人。

    這就是我們常見到的頭暈/眩暈癥候最多使用的診斷 “頸性頭暈”或“頸性眩暈”、“腦供血不足”或“椎基底動脈供血不足”、梅尼埃病或梅尼埃綜合征、前庭周圍性眩暈，連患者本人也會像大多數(shù)醫(yī)生一樣給自己冠以頸性頭暈/眩暈（認(rèn)為與頸椎病有關(guān)）或椎基底動脈腦供血不足（誤以為動脈受壓）的診斷。而這些診斷與國外的頭暈/眩暈最常見診斷相去甚遠(yuǎn)。為此，筆者結(jié)合自己的臨床實(shí)踐總結(jié)合國外的經(jīng)驗(yàn)介紹頭暈、眩暈的概念與診斷中存在的問題。

    一、頭暈和眩暈診斷中存在的問題

    盡管頭暈和眩暈癥狀常見，但有的大夫?qū)τ陬^暈和眩暈的診斷常常比較 “困惑”和“隨意”.

    “困惑”:的確某些頭暈有時由于患者表述不清或問診者缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)而難以診斷。

    “隨意”:臨床大夫?qū)τ?ldquo;病因不清”的頭暈或眩暈較隨意地給予了“腦供血不足”、“頸性頭暈”的診斷，或者干脆就以“頭暈”二字進(jìn)行癥候?qū)W診斷，而不是深入進(jìn)行頭暈與眩暈的診斷分析與思考。

    舉例：當(dāng)一個患者以頭部活動時出現(xiàn)頭暈或眩暈為主述時，不同?？频尼t(yī)師對其診斷常常不同，部分醫(yī)師常常以已之見或從所在學(xué)科的視角片面地加以診斷。有的僅僅看頸椎X線所示有骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄就考慮為頸性頭暈或頸性眩暈；有的看經(jīng)顱多普勒超聲提示某支動脈血流速度偏快就診斷動脈狹窄或痙攣造成了腦供血不足；有的根據(jù)單純的眩暈直接診斷梅尼埃病或前庭周圍性眩暈；還有的醫(yī)師籠統(tǒng)的以“虛”字辯證。結(jié)果，同一患者像被“盲人摸象”一樣給出諸多不同的診斷，診療措施也不盡相同，而患者收效甚微，有的甚至加重病情。有的轉(zhuǎn)換性障礙型[癔病]心因性頭暈的患者被誤以為是頸性頭暈或頸椎病，采取傳統(tǒng)的正骨或針刀治療，也會收到意想不到立竿見影的“奇效”,而治療師還以為是治療得法。有的類似患者甚至被施以頸椎手術(shù)而一言難盡。

    因此，應(yīng)當(dāng)理清頭暈、眩暈的概念，掌握常見頭暈與眩暈疾病的特點(diǎn)，避免盲目診斷與治療。

    二、正確理解頭暈和眩暈的概念

    頭暈（dizziness）概念可分為下列四類情況：頭昏（lightheadedness）、眩暈（vertigo）、平衡不穩(wěn)（disequilibrium）、暈厥前狀態(tài)（presyncope）。這些癥狀發(fā)生在患者意識清醒之下。換言之，在意識喪失時發(fā)生的暈厥、癲癇等疾病是不包括在內(nèi)的。頭暈是總的概念，眩暈、頭昏僅僅是它的一部分。

    頭昏  指陣發(fā)或持續(xù)性的大腦不清晰感、頭昏頭沉、頭脹、頭部發(fā)緊感等。高血壓、精神心理因素等常常引起頭昏表現(xiàn)。頭昏癥候有時可能屬生理過程，不一定是病理機(jī)制，如睡眠不足、疲勞、長時間加夜班等，若適時調(diào)整可以糾正。

    眩暈  患者主體對靜態(tài)的周圍客體或自身位置產(chǎn)生了運(yùn)動錯覺的癥候，多為病理現(xiàn)象。常常表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)感，也可有搖擺不穩(wěn)、波浪起伏、跌落感等。如梅尼埃病、前庭疾病、耳石癥、前庭性偏頭痛、腦干病變等常發(fā)生眩暈。眩暈時一般患者不敢睜眼，常伴有惡心，嚴(yán)重時出現(xiàn)嘔吐、多汗、血壓波動等自主神經(jīng)癥候，有的可伴眼震、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

    暈厥前狀態(tài)  指暈厥前發(fā)生的胸悶、心悸、頭昏沉、眼前發(fā)黑、乏力等癥兆。如直立性調(diào)節(jié)障礙、直立性低血壓發(fā)生時，容易出現(xiàn)暈厥前狀態(tài)。

    平衡不穩(wěn)  指有行動中站立不穩(wěn)，或運(yùn)動失調(diào)的頭暈癥候，如帕金森病、共濟(jì)失調(diào)癥、周圍神經(jīng)病等常出現(xiàn)此表現(xiàn)。

    因此，對于就診的頭暈患者應(yīng)當(dāng)區(qū)分他們是否是頭暈，是頭暈中哪種分類。當(dāng)然，對于患者個體而言，在頭暈癥候發(fā)生時可以有頭昏、眩暈、或平衡不穩(wěn)癥狀的單獨(dú)出現(xiàn)，同時出現(xiàn)或相繼出現(xiàn)的情況。有人把頭暈與眩暈絕對分開實(shí)際上是不符合實(shí)際的。

    三、了解頭暈癥候的分類

    頭暈的疾病分類一般按非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈和前庭系統(tǒng)疾病性頭暈兩大類來區(qū)分。

    非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈  主要指由內(nèi)科系統(tǒng)疾病[如心血管疾?。ㄑ獕焊叩?，心律失常）、血液疾病（貧血、紅細(xì)胞增多癥）；內(nèi)分泌疾病]、環(huán)境變化及活動過度[高溫，中暑，久立，過勞等]、頭部輕度外傷后綜合征、視覺疲勞及眼部肌?。ㄈ缰匕Y肌無力、青光眼等）、五官的炎癥（口腔、副鼻竇炎）、上感及藥物影響或藥物中毒等引起。此外，也還包括心性頭暈，如抑郁焦慮狀態(tài)、輕躁狂等。

    前庭系統(tǒng)疾病性頭暈  又分成中樞性及周圍性。周圍前庭系統(tǒng)疾病性頭暈主要有良性發(fā)作性位置性眩暈、美尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、迷路炎、淋巴管漏等。中樞性前庭系統(tǒng)疾病性頭暈包括椎基底動脈供血不足、后循環(huán)缺血、腦出血、腦腫瘤、腦炎或脫髓鞘病、眩暈性癲癇等。還有的既有中樞前庭受累、又有周圍前庭受累性表現(xiàn)，如偏頭痛眩暈（即偏頭痛等位癥）可有視野缺損、短暫意識模糊等中樞癥候，外周前庭檢查少數(shù)又可有單側(cè)半規(guī)管輕癱（文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率為8.1 到 23.8%不等），隨著時間多數(shù)可恢復(fù)。

    國外最新文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)來看，頭暈常見病因主要良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）、偏頭痛性眩暈、精神源性頭暈、非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈、后循環(huán)缺血或腦卒中。而像美尼埃病、前庭神經(jīng)（元）炎、或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。撍枨?腫瘤/炎癥等）等屬于較少見的頭暈情況，頸性頭暈國外越來越少提及，而且也拚棄所謂的頸交感性眩暈的概念，一般頸性頭暈多指頸椎過度屈伸損傷或頸部外傷所致的情況。由于國內(nèi)患者就診相對限制較少，所以，相當(dāng)多的后循環(huán)缺血及高血壓病所致的頭暈患者不經(jīng)過初級診療中心，就可以到三甲醫(yī)院就診，因此，國內(nèi)頭暈患者的比例中后循環(huán)缺血的比例就偏高，而在歐美國家這些患者可能在初級醫(yī)療中心就已經(jīng)被診療，一般較少到大醫(yī)院就診。這也就是國內(nèi)外頭暈和眩暈病因組成比例不一致的原因所在。

    四、掌握頭暈常見疾病的特點(diǎn)和診斷思路

    圖1

    筆者結(jié)合實(shí)踐體會，總結(jié)了一個簡單診斷頭暈與眩暈的診斷路線圖[圖1],可以根據(jù)它在臨床實(shí)踐中進(jìn)行頭暈、眩暈病因的快速判斷。這也需要醫(yī)師對各種病因所致頭暈、眩暈疾病的特點(diǎn)充分把握，才能迅速判斷。

    比如說，良性發(fā)作性位置性眩暈（耳石癥）的特點(diǎn)是頭位變化出現(xiàn)眩暈，患者常“望床興嘆”、“不堪回首”、眩暈“瞬間即逝”,反復(fù)發(fā)生，可自行好轉(zhuǎn)。前庭性偏頭痛（偏頭痛性眩暈），也就是偏頭痛等位癥。其特點(diǎn)是反復(fù)伴有或不伴有頭痛的眩暈發(fā)作，癥候發(fā)作持續(xù)時間短則數(shù)十秒，長則數(shù)天（多在5min-72h）。發(fā)作時多伴惡心、嘔吐（吐后癥狀減輕），可出現(xiàn)畏聲、畏光、喜靜、心情煩糙，可有視物模糊表現(xiàn)，少數(shù)患者可有極短暫的意識模糊，癥狀發(fā)作時若頭位變化時可使暈加重，一般安靜休息或睡眠后癥狀即可好轉(zhuǎn)。

    心因性頭暈（psychogenic dizziness），也有的稱之為精神性頭暈（psychiatric dizziness）。這類患者頭暈與精神障礙或心因性因素有關(guān)，如抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫或軀體化障礙等。患者雖以頭暈或眩暈就診，但常伴隨較多軀體化癥狀，如心慌、胸悶、消化不良、睡眠不佳等。癥狀往往多在數(shù)月以上，甚至數(shù)年，幾乎天天暈，有的伴有主觀感覺障礙、假性共濟(jì)失調(diào)等癥狀。我們近期在《中華內(nèi)科雜志》上總結(jié)了208例心因性頭暈患者的臨床癥候特點(diǎn)，將其分為焦慮-抑郁狀態(tài)型、轉(zhuǎn)換型障礙型、躁狂狀態(tài)型三大表現(xiàn)類型。

    此外，也應(yīng)注意以眩暈起病，但癥狀體征不明顯，頭顱MRI檢查陰性的后循環(huán)缺血所致的惡性眩暈，之所以稱之為惡性眩暈，是指后續(xù)容易發(fā)生為腦梗塞的情況，有的甚至大面積腦干梗塞或影響網(wǎng)狀結(jié)核、呼吸中樞等而危及生命。對于梅尼埃病應(yīng)當(dāng)掌握其耳鳴、耳聾、眩暈、耳內(nèi)悶脹感的特點(diǎn)。

    總之，把握好不同頭暈與眩暈疾病的特點(diǎn)，并加以鑒別，熟悉診斷思路，這樣就能快速進(jìn)行初步診斷，為下一步采取必要的輔助檢查及治療提供正確方向。