盡管降低低密度脂蛋白（LDL）已成為心血管疾?。–VD）一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的中流砥柱，但數(shù)據(jù)主要來(lái)自他汀類藥物。其他非他汀藥物（貝特類、煙酸）與升高密度脂蛋白藥物（HDL）在與他汀聯(lián)用時(shí)均未顯示出臨床獲益。IMPROVE-IT試驗(yàn)旨在探討依折麥布/辛伐他汀與單用辛伐他汀相比在減少高危患者心血管事件方面的安全性及有效性。

    IMPROVE-IT試驗(yàn)是一項(xiàng)隨機(jī)、盲法、安慰劑平行對(duì)照試驗(yàn)。納入了18144例因ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或不穩(wěn)定性心絞痛（UA）入院的患者；年齡≥50歲（平均64歲），發(fā)病10天以內(nèi)，至少存在1個(gè)高危特征：新的ST變化、肌鈣蛋白陽(yáng)性、糖尿病、MI史、外周動(dòng)脈疾病、腦血管事件、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）時(shí)間>3年、和/或多支冠狀動(dòng)脈病變；LDL-C 50-125 mg/dl（若行降脂治療則為50-100 mg/dl）；女性占25%.排除標(biāo)準(zhǔn)包括：因ACS而進(jìn)行CABG;目前在接受他汀治療且比40 mg辛伐他汀更有效；肌酐清除率<30 ml/min;活動(dòng)性肝病。

    將患者按照1:1的比例分為兩組：一組接受依折麥布10 mg/辛伐他汀40 mg,另一組接受辛伐他汀40 mg.主要終點(diǎn)為心血管死亡、心梗、心絞痛入院、冠脈血運(yùn)重建（隨機(jī)后≥30天）或卒中。中位隨訪時(shí)間為6年。

    數(shù)據(jù)顯示，共18144例患者在1158家醫(yī)院（39個(gè)國(guó)家）接受隨機(jī)治療，9067例接受依折麥布/辛伐他汀治療，9077例接受辛伐他汀治療。兩組患者基線特征相似。約27%患糖尿病，21%有心梗史；29%為STEMI,47%為NSTEMI,24%為UA;近88%曾進(jìn)行診斷性血管造影，70%接受過(guò)PCI治療。辛伐他汀組27%、依折麥布/辛伐他汀組6%的患者將辛伐他汀向上滴定至80 mg.兩組中42%的患者提前終止治療。

    兩組患者基線LDL-C水平均為95 mg/dl,隨訪時(shí)依折麥布/辛伐他汀組與辛伐他汀組平均水平分別為53.7 mg/dl和69.5 mg/dl.治療1個(gè)月時(shí)患者的LDL出現(xiàn)降低并持續(xù)整個(gè)隨訪過(guò)程。1年時(shí)，依折麥布/辛伐他汀組患者甘油三酯降低16.7 mg/dl,HDL升高0.6 mg/dl,而且隨訪中依折麥布/辛伐他汀組的主要終點(diǎn)（30天心血管死亡/MI/UA/冠脈血運(yùn)重建或卒中）發(fā)生率低于辛伐他汀組（32.7% vs. 34.7%,HR 0.94, 95%CI 0.89-0.99;p = 0.016）。這相當(dāng)于每治療50例患者，就可預(yù)防1次事件。

    依折麥布/辛伐他汀組主要終點(diǎn)總數(shù)比辛伐他汀組減少9%（發(fā)生率比值 [IRR] 0.91,95% CI 0.85-0.97,p = 0.007），包括首次（HR 0.94, 95% CI 0.89-0.99,p = 0.016）及后來(lái)事件（IRR 0.88,95% CI 0.79-0.98,p = 0.02），主要表現(xiàn)為非致死性心梗與卒中事件的減少。兩組患者癌癥發(fā)生率（10.2% vs. 10.2%,p = 0.57）、肌?。?.2% vs. 0.1%,p = 0.32）或轉(zhuǎn)氨酶（。5% vs. 2.3%,p = 0.43）無(wú)差異。

    IMPROVE-IT試驗(yàn)具有里程碑意義，其結(jié)果表明在高危急性冠脈綜合征（ACS）患者中，依折麥布10 mg/辛伐他汀40 mg減少心血管事件的效果優(yōu)于單用辛伐他汀40 mg,首發(fā)及復(fù)發(fā)事件有所減少。這是首個(gè)非他汀與他汀藥物聯(lián)用得到臨床獲益的研究。

    試驗(yàn)根據(jù)當(dāng)前通用的降脂指南納入了LDL-C<125 mg/dl的ACS患者，以使辛伐他汀及依折麥布/辛伐他汀能夠?qū)DL-C降至70 mg/dl.試驗(yàn)還驗(yàn)證了“LDL-C越低越好”的假設(shè)（非他汀藥物療法），聯(lián)用組LDL-C平均水平<60 mg/dl.因此，LDL-C降低的效果似乎與獲益程度存在直接關(guān)系。未來(lái)指南應(yīng)考慮將聯(lián)合降脂治療作為二級(jí)預(yù)防的策略。

    編譯自：IM Proved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial.ACC. Nov 18, 2014