房顫（AF）是一種常見(jiàn)的心律失常，特別是在中老年人群中。它會(huì)使患者致死致殘的風(fēng)險(xiǎn)升高。據(jù)研究人員估計(jì)，至少有10%的中老年人（≥75歲）患有房顫。截至2050年，美國(guó)患房顫成年人數(shù)量會(huì)增加到560萬(wàn)，80歲及以上人群患病達(dá)一半以上。

    因?yàn)橹欣夏耆税l(fā)生缺血及出血性事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，所以這會(huì)是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。盡管口服抗凝劑治療（維生素K拮抗劑VKAs,如華法林）能使卒中風(fēng)險(xiǎn)減少64%,但與40歲以下人群相比，使用維生素K拮抗劑治療的患者發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)每10年會(huì)增加46%.這些出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加給人們帶來(lái)的擔(dān)憂都是由中老年人抗凝劑使用不當(dāng)造成的。

    最近，研究人員在一項(xiàng)大規(guī)模的3期試驗(yàn)中對(duì)四種新型口服抗凝劑（NOACs）達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班進(jìn)行了評(píng)估，作為維生素K拮抗劑的替代選擇用于治療房顫患者。達(dá)比加群是一種直接凝血酶抑制劑，而利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班可直接抑制Xa因子。由于食物和藥物的相互作用更少，NOACs抗凝效果的可預(yù)見(jiàn)性比VKAs更強(qiáng)。

    3期隨機(jī)試驗(yàn)中可獲得的藥理作用和患者特征總結(jié)在表1可見(jiàn)。通過(guò)觀察四個(gè)試驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)，出血和卒中發(fā)生的絕對(duì)比率隨著年齡的增加而增加。

    在每個(gè)試驗(yàn)中，接受NOAC治療的75歲以上患者發(fā)生卒中和全身性栓塞的絕對(duì)比率比華法林治療組低，依度沙班治療組除外。阿哌沙班和依度沙班治療組發(fā)生大出血的比率更低，達(dá)比加群和利伐沙班組除外。然而，研究人員需要謹(jǐn)慎的解釋老年人的定義和試驗(yàn)人群與個(gè)體試驗(yàn)的不同之處。

    比如，阿哌沙班降低房顫患者卒中及其他血管栓塞發(fā)生試驗(yàn)組（ARISTOTLE）的患者更年輕且隨訪時(shí)間較短，而在每天一次口服利伐沙班作用于Xa因子與VKA預(yù)防房顫患者卒中和栓塞對(duì)照試驗(yàn)組（ROCKET-AF）中，患者發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)更高，有效血藥濃度范圍（TTR）平均持續(xù)時(shí)間更短。

    中老年人?；加卸喾N并發(fā)癥，而且在沒(méi)有與NOACs直接對(duì)照的隨機(jī)試驗(yàn)情況下，醫(yī)生在將藥物應(yīng)用于現(xiàn)實(shí)病例前必須要進(jìn)行仔細(xì)的考慮，包括藥理作用和個(gè)體特征。

    在中老年患者亞組分析中，利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班與華法林對(duì)照組中的患者年齡和大出血之間沒(méi)有相互作用。

    然而，在長(zhǎng)期抗凝治療隨機(jī)評(píng)價(jià)試驗(yàn)（RE-LY）中，達(dá)比加群與大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)（達(dá)比加群150mg vs 華法林；HR 1.18,P交互<0.001,達(dá)比加群110 mg vs 華法林；HR 1.01,P交互<0.001），尤其是75歲及以上患者的顱外出血（達(dá)比加群150 mg vs 華法林；HR 1.39,P交互<0.05,達(dá)比加群110 mg vs 華法林；HR 1.20,P交互<0.05）。 Reilly等在報(bào)告中總結(jié)道：在RE-LY試驗(yàn)中患者年齡與高血藥濃度和較高的出血風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，中老年人腎功能減退可能是主要因素。達(dá)比加群是唯一沒(méi)有進(jìn)行校正的NOAC藥物，這可能是這個(gè)結(jié)果異類的主要原因。

    Ruff等進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析顯示，與華法林相比，NOACs可顯著降低75歲及以上患者發(fā)生卒中和全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)比[HR] 0.78,95%置信區(qū)間[CI] 0.68-0.88）。接受NOACs治療的患者發(fā)生較少的大出血。

    總之，中老年房顫患者發(fā)生卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)比年輕患者更高。NOACs的有效性和安全性更多體現(xiàn)在中老年患者人群中，藥物食物相互作用較少且無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)，因此中老年患者可以從NOACs中獲益更多。然而，醫(yī)生應(yīng)該綜合考慮患者個(gè)體潛在風(fēng)險(xiǎn)和治療益處后做出治療決策。

    NNT=需治療數(shù)目（結(jié)果陽(yáng)性），NNH=需損害數(shù)目（結(jié)果陰性），Dabi=達(dá)比加群，Rivaro=利伐沙班，Apix=阿哌沙班，HD edox=高劑量依度沙班方案，LD edox=低劑量依度沙班方案