頸動脈夾層（CAD）是動脈血流通過破損的血管內(nèi)膜進入血管壁，造成血管內(nèi)膜及中層分離，從而形成壁內(nèi)血腫，造成管腔狹窄；如出現(xiàn)血管擴張的稱為夾層動脈瘤。CAD年發(fā)生率為（216——310）/100萬，易發(fā)生在頸動脈的顱外段，可通過來自內(nèi)膜破裂處的栓子或管腔閉塞引起的血流動力學(xué)異常導(dǎo)致腦缺血，是青壯年缺血性卒中的重要原因，約占其病因的20%.

    一、病因

    CAD可分為自發(fā)性和外傷性兩類，本文主要介紹自發(fā)性CAD.高血壓是CAD的一個重要病因。隨著血壓升高，動脈管壁增厚、血管順應(yīng)性下降、血管壁的應(yīng)力和阻力增加，其機械特性發(fā)生改變，血管內(nèi)膜容易撕裂而引起CAD.高血壓導(dǎo)致的內(nèi)皮損傷和動脈粥樣硬化可使動脈中層的氧供發(fā)生障礙，從而促進動脈中層缺血性損傷和退變，可進一步加劇夾層的形成。此外研究發(fā)現(xiàn)血漿中同型半胱氨酸總水平長期增高也可能誘發(fā)CAD.同型半胱氨酸可以激活金屬蛋白酶和絲氨酸彈性蛋白酶，直接或間接導(dǎo)致血管壁的彈性蛋白和膠原蛋白含量的減少，使彈性纖維分散，鄰近細胞外基質(zhì)退化，使動脈中層變性受損，破壞了動脈壁的穩(wěn)定性和完整性，誘發(fā)或?qū)е翪AD.還有一些自發(fā)性CAD患者有肌纖維發(fā)育不良，或Ⅳ型埃勒斯-當洛斯綜合征、馬凡綜合征、彈力纖維性假黃瘤、α-抗胰蛋白酶缺乏癥、網(wǎng)狀內(nèi)皮膠原和彈力纖維異常等伴發(fā)疾病，呼吸道感染、全身麻醉、有夾層家族史等也是CAD發(fā)病的危險因素。

    二、臨床表現(xiàn)與診斷

    臨床上，CAD患者的表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，CAD最常見的癥狀是頭頸部疼痛（80%）和腦缺血癥狀（67%）。典型的CAD三聯(lián)征是：患側(cè)頭痛、面或頸痛和霍納綜合征及數(shù)小時或數(shù)天出現(xiàn)腦或視網(wǎng)膜缺血癥狀。但僅有不到1/3的患者有三聯(lián)征，若三聯(lián)征中有2個癥狀存在，則強烈支持CAD診斷。

    現(xiàn)代神經(jīng)影像技術(shù)的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用使CAD的診斷更加明確。目前，數(shù)字減影血管造影（DSA）全腦血管造影被認為是診斷CAD的金標準。其診斷標準為：（1）具有雙腔征、雙向血流等夾層動脈直接征象；（2）具有動脈管腔狹窄，如“鼠尾征”、“線樣征”或“珠線樣”改變，管腔呈火焰狀閉塞、動脈瘤等間接征象；（3）具有間接征象，并排除動脈粥樣硬化、血管痙攣或動脈炎，或結(jié)合頭部MRI斷面上呈新月征。此外MRI和磁共振血管成像（MRA）在CAD診斷及其治療隨訪中的作用越來越重要，是目前首選的無創(chuàng)影像學(xué)診斷方法。

    三、治療

    對CAD治療的最終目標是穩(wěn)定夾層，改善并發(fā)癥及假腔的愈合。臨床治療應(yīng)該包括鎮(zhèn)痛，控制血壓，抗血栓治療。然而，如何進行有效地抗血栓治療？到底采用抗凝藥物還是抗血小板藥物？不同的藥物選擇對預(yù)后會有怎樣的影響？這些早已成為業(yè)內(nèi)關(guān)心的焦點。

    抗凝治療早在19世紀70年代就已提出，可以防止CAD的栓塞事件，但迄今仍缺乏相關(guān)的隨機試驗及循證醫(yī)學(xué)資料。Norris指出，在已發(fā)表的眾多研究和評論中，支持者們始終認為抗凝是顱外段CAD的最佳治療選擇，而這些選擇大多數(shù)來自于醫(yī)療經(jīng)驗。還有一些支持抗凝治療的間接證據(jù)。影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，超過90%的CAD引起的腦梗死患者為血栓栓塞性腦梗死，主要由夾層繼發(fā)栓塞所致，而并非血流動力學(xué)障礙性腦梗死（即低灌流性腦梗死）；此外，經(jīng)顱多普勒研究發(fā)現(xiàn)，CAD患者顱內(nèi)微栓子的出現(xiàn)頻率很高。上述發(fā)現(xiàn)從表面上支持抗凝治療，而且至少應(yīng)在卒中后立即開始，以使來自內(nèi)膜破裂處的栓子降至最少。采用抗凝治療通常采用的方法是在立即肝素治療后給予為期3個月的華法林治療，維持于國際標準化比值（INR）在2——3,然后再根據(jù)血管影像學(xué)制定進一步的治療策略。

    然而因抗凝治療無研究依據(jù)，同時又存在出血風(fēng)險，近年來在臨床應(yīng)用中已有爭議，抗血小板治療則逐年受到重視。隨著對發(fā)病機制的深入研究發(fā)現(xiàn)，除了繼發(fā)于血流動力學(xué)紊亂導(dǎo)致的低灌注和夾層處血栓脫落造成的動脈源性栓塞，血流動力學(xué)機制也在夾層發(fā)生及壁內(nèi)血腫形成過程中發(fā)揮重要作用，使用抗凝藥物可能引起壁內(nèi)血腫擴大從而使夾層處的異常血流動力學(xué)加劇惡化。此外，CAD導(dǎo)致的缺血性卒中復(fù)發(fā)率低，而在抗凝期間持續(xù)存在的出血風(fēng)險抵消了抗凝治療的獲益。Philippe等曾在一項為期1年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，抗血小板治療與抗凝治療相比，其短暫性腦缺血（TIA）發(fā)生率、卒中發(fā)病率和病死率稍高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同樣，2008年關(guān)于CAD抗栓藥物療效的Meta分析顯示，對于CAD的患者，沒有證據(jù)支持抗凝治療優(yōu)于抗血小板治療。也沒有其他研究表明抗凝與抗血小板治療之間有任何顯著的區(qū)別。

    在臨床上，對于無癥狀的CAD患者無需治療，因為其有自愈性。而對于出現(xiàn)臨床癥狀的患者，在目前尚無試驗依據(jù)情況下，CADISP（cervical artery dissection in ischemic stroke patients）研究組提出急診需立即抗凝治療的指征：（1）抗血小板治療后，經(jīng)顱多普勒（TCD）仍發(fā)現(xiàn)HITS（提示有多發(fā)栓子）；（2）血管完全堵塞（再通時易有栓子脫落）；（3）腦多發(fā)栓塞或非刻板型TIA（提示栓子所致可能性大）。而在下述情況不宜進行抗凝治療，更適合抗血小板治療：（1）重度栓塞，NIHSS評分≥15（易發(fā)生癥狀性腦出血）；（2）僅表現(xiàn)為局部壓迫癥狀，無缺血性表現(xiàn)；（3）伴顱內(nèi)動脈夾層（易發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血）；（4）側(cè)支循環(huán)代償不充分（抗凝后可使夾層內(nèi)血腫擴大，加重管腔狹窄，導(dǎo)致血管供血區(qū)低灌注）；（5）伴有其他出血性風(fēng)險疾病。

    需要說明的是，雖然我們在臨床上應(yīng)用抗血栓治療，但至今仍沒有任何關(guān)于抗凝藥或抗血小板隨機對照試驗的結(jié)果可明確表明抗凝及抗血小板藥的使用是否真的有效。2012年一項薈萃分析的數(shù)據(jù)來自包含1636例患者的40組非隨機研究分析結(jié)果表明，抗凝治療和抗血小板治療在卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險方面[抗血小板藥2.6%（13/499）對抗凝藥1.8%（20/1137），比值比（OR）1.49]或死亡風(fēng)險[抗血小板藥1.00%（5/499）對抗凝藥0.80%（9/1137），OR 1.27]方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，同時也沒有明顯證據(jù)表明抗凝劑或者抗血小板藥有明顯的優(yōu)勢。所有的數(shù)據(jù)都是來自非隨機研究，目前亟需隨機化研究來提供更有說服力的證據(jù)。

    目前我們所面臨的問題是沒有任何隨機試驗對抗凝藥或抗血小板藥物治療CAD的療效及安全性與安慰劑組進行比較。因此，沒有充分證據(jù)支持在CAD患者的治療中需要常規(guī)應(yīng)用這兩類藥物。同時，也沒有隨機試驗對抗凝藥和抗血小板藥的療效進行直接比較，而從非隨機研究的分析中未發(fā)現(xiàn)這兩種治療有任何差異。因此，我們迫切需要通過大樣本隨機臨床試驗來明確這些問題。在這項試驗中，我們必須嚴格明確對CAD分離的定義，要有統(tǒng)一的診斷標準，病例分組要嚴格遵循隨機化原則，以及對轉(zhuǎn)歸進行正確的和不帶偏見的評價。只有這樣，我們才能為我們的治療選擇找到確切證據(jù)，才能擺脫CAD藥物治療中的困惑。