本病例來自 BMJ 雜志 12 月刊，為此前所發(fā)病例挑戰(zhàn)“暈厥 + 心動過速 =?”的答案以及詳細解釋。

    答案：D

    答案是旁路相關(guān)的室上性心動過速（尤其是房性心動過速）。心動過速起始有一個房性期前收縮（見圖 2,星號標志處）。提示心動過速的根源在心房，而不是心室。而且仔細觀察可以發(fā)現(xiàn) P 波為左下向電軸，即提示非竇性來源。1:1 的房室傳導比例也表明不像室性心動過速（VT）。

    另外，心電圖上 QRS 波形態(tài)上的變化（見圖 2,雙箭頭標志處）也基本可以排除室上性心動過速（SVT）伴室內(nèi)差傳。隨著心動過速發(fā)作，QRS 波也跟著變化，特別是波形會整體變寬。這種現(xiàn)象與室內(nèi)差傳的假設(shè)不符，更像是融合波，所以心律表現(xiàn)為預激性心動過速。而且，QRS 波的形態(tài)也不是左束支或右束支阻滯的典型表現(xiàn)，這點也與室內(nèi)差傳相左。

    我們看圖的右半部分，竇性心律，但 PR 間期較短，且出現(xiàn)δ波，在 I 導聯(lián)和 V2 導聯(lián)尤為明顯（見圖 2,短箭頭標志處）。

    此外，預激性心動過速鑒別診斷如下所示：

    1、逆向型的房室折返性心動過速（AVRT）

    2、旁路相關(guān)的房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）

    3、旁路相關(guān)的房性心動過速（AT）

    若為逆向型的 AVRT,每一次心臟搏動都應呈預激狀態(tài)，但圖中的融合波也排除了這一點。基于 P 波電軸下偏的表現(xiàn)，也排除 AVNRT.因此，這個心動過速是房性來源，通過旁路傳導到心室。

    最后的電生理檢查也進一步證明了這個結(jié)論，發(fā)現(xiàn)后間隔有可快速順行傳導的旁路，順利消融后，房性心動過速也不能再次被引出。