一項新的觀察性研究分析顯示，需要中斷口服抗凝藥的房顫患者（AF）使用低分子量肝素（LMWH）或普通肝素橋接治療與無橋接治療的患者相比發(fā)生不良事件的風險較高。論文于2014年12月12日發(fā)表于《Circulation》雜志。

    ORBIT-AF登記研究結果顯示，30天時，接受橋接治療的患者出現(xiàn)大出血或因出血住院的幾率增加4倍。此外，需中斷長期抗凝治療的患者若接受短期橋接治療，其術后30天內卒中、心肌梗死、大出血、住院治療或死亡的風險較高。

    研究人員發(fā)現(xiàn)，在為期2年的隨訪期間，中斷口服抗凝藥很普遍。由于心臟手術、牙科治療等種種原因，有30%的患者停用華法林或達比加群，大約1/4的患者接受低分子肝素或普通肝素橋接治療。

    主要研究者Benjamin Steinberg博士說，“使用口服抗凝藥的患者幾乎無一例外地在其治療期間的某個時間點停藥，無論是因為不能耐受、有出血事件，亦或像我們的分析中所述的——正在經(jīng)歷一種手術干預……停藥期間和停藥前后的治療，無論是否為臨時的，都是一個重大的、懸而未決的問題。”

    1/4的患者接受橋接治療

    ORBIT-AF研究納入了7372例基線時口服抗凝藥治療患者，2803例由于各種原因不得不暫時停止治療，包括心臟手術、內鏡、導管置入/PCI、非心臟手術及牙科操作。

    在停止口服抗凝治療的患者中，有24%的患者使用短效橋接抗凝治療。大多數(shù)患者使用低分子量肝素橋接?？紤]到基線時的口服抗凝藥，93%以上采用華法林，一小部分使用達比加群治療。

    在中斷口服抗凝藥期間，使用橋接抗凝治療的患者比未橋接患者的不良事件發(fā)生率顯著增高（5.3% vs. 2.8%,P=0.01）。這主要取決于那些接受橋接治療的患者出血發(fā)生率顯著較高（3.7% vs. 1.8%,P=0.02）。停止口服抗凝藥后30天內，接受過渡治療的患者大出血、因出血事件住院治療、因心血管事件住院治療的發(fā)生率也顯著升高。

    總體而言，在30天時校正后的出血和整個復合事件發(fā)生率（包括在口服抗凝藥的中斷期間和干預后需停藥的30天內），在那些接受橋接治療的患者中發(fā)生率顯著升高。

    *復合終點包括在停止口服抗凝治療30天內出現(xiàn)的卒中、心肌梗死、大出血、住院治療或死亡。

    “房顫患者或有卒中風險的患者對臨床醫(yī)生來說是一個真正的挑戰(zhàn)，這些患者中許多人也有出血風險，特別是在手術期間。何時停止抗凝治療、提前多長時間停止、在圍術期是否使用短期抗凝以及何時重新開始長期抗凝治療，這些都存在問題”,Steinberg說，“在歷史上，我們認為停止然后重新開始華法林治療有促進血栓形成的風險，這一爭論支持使用其它抗凝藥，如低分子量肝素橋接治療。即便如此，許多急性冠脈綜合征和PCI研究表明，抗凝藥之間轉換非常困難，比如一系列的劑量問題。”

    基于手術類型和風險的指南

    美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）建議：存在高血栓栓塞事件風險的房顫患者停止口服抗凝藥，并在圍手術期使用短效抗凝藥，例如低分子量肝素或普通肝素（2C級）。ACCP指南基于手術類型和患者風險水平對橋接治療進行了推薦。

    在ORBIT-AF研究分析中，Steinberg指出，一些患者接受牙科手術時停止了口服抗凝藥，盡管指南建議并不需要中斷抗凝。他指出，ORBIT-AF研究從手術的類型分析出血和心血管疾病的風險。一些干預，如導管消融，往往是在患者完全抗凝的狀態(tài)下進行；隨機數(shù)據(jù)表明，設備植入患者如不使用橋接治療往往表現(xiàn)良好。“指南無疑表明了手術類型的影響，首先，抗凝是否應該中斷”,Steinberg說，“這一問題解決后，問題就變成了是否需要橋接治療。”

    Amir Shaikh和David McManus博士（伍斯特馬薩諸塞州大學醫(yī)學院）評論道，目前的發(fā)現(xiàn)“面對傳統(tǒng)教條時可以略作改變，可以在房顫患者接受干預時，從常規(guī)使用橋接治療開始一個轉變。ORBIT-AF分析表明，醫(yī)生在熱心于減少在這些過程中的血栓栓塞并發(fā)癥風險時可能使患者出血并發(fā)癥的風險升高。

    正如Steinberg等人的觀點，評論認為還需要臨床研究來明確解決這個問題。他們指出，有兩項正在進行的研究——手術時橋接抗凝的效果（BRIDGE）研究和在長期使用華法林并要求臨時停止華法林的患者中、使用低分子肝素橋接與安慰劑橋接相比的安全性和有效性研究（PERIOP-2）目前正在進行，將有助于指導圍手術期的決策。

    Steinberg說，在沒有明確的臨床證據(jù)情況下，臨床干預中抗凝和是否橋接治療都是”雙刃劍“.”在橋接治療中存在出血風險是差錯，不采用橋接治療時存在血栓栓塞事件風險是遺漏差錯，“他說，”從歷史上看，臨床醫(yī)生往往回避遺漏差錯。“