失眠的診斷和治療，首要原則是“無害”，因此不應(yīng)選擇藥物作為失眠的一線治療。睡眠障礙國(guó)際分類（ICSD）中列出了近100種睡眠障礙，其中多達(dá)50%以“失眠”為主訴。臨床醫(yī)生必須牢記，失眠是一種癥狀而不是診斷。通過綜合評(píng)估，我們可以對(duì)多數(shù)患者確診引起失眠癥狀的疾病并給予合理治療。

    到我供職的睡眠障礙中心求助的“失眠”患者中，至少有50%會(huì)被診斷出其他的合并疾病，最常見的是焦慮、抑郁等其他精神障礙。了解睡眠-覺醒模式和諸如打鼾之類的其他睡眠癥狀，也十分重要。此外，所有可能被濫用的物質(zhì)都會(huì)影響睡眠。

    失眠的診斷要求伴有日間功能障礙，而且主要依據(jù)臨床評(píng)估作出診斷。應(yīng)了解睡眠史的多個(gè)方面，至少應(yīng)包括以下幾點(diǎn)：詳細(xì)的失眠主訴、睡眠前情況（合并的精神和物質(zhì)濫用障礙）、睡眠-覺醒模式、其他睡眠相關(guān)癥狀（例如打鼾）和具體的日間效應(yīng)。

    根據(jù)ICSD，失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：

    •主訴難以入睡、難以維持睡眠和過早覺醒，或長(zhǎng)期以來睡眠不能恢復(fù)精力或質(zhì)量差。

    •即使有適合睡眠的環(huán)境，仍發(fā)生睡眠困難。

    •在下列與夜間睡眠困難相關(guān)的日間損害類型中，患者報(bào)告至少存在1種：疲乏和心神不寧，注意力、專注力或記憶力受損，情緒紊亂或易激惹，日間嗜睡，精力下降，工作或駕駛時(shí)易出錯(cuò)，與睡眠不足相關(guān)的緊張、頭痛或胃腸道癥狀，對(duì)睡眠感到煩惱或擔(dān)憂。

    有多種工具可用于睡眠障礙的評(píng)估，但下列工具必不可少：自評(píng)量表（用于確定合并疾?。?、睡眠日記（至少記錄2周）、癥狀清單，以及同床者訪談。

    體格和心理狀態(tài)檢查也是獲取合并疾病相關(guān)信息的重要途徑，有助于作出鑒別診斷。整夜睡眠檢查（多導(dǎo)睡眠圖）并不適用于慢性失眠的常規(guī)評(píng)估，但在懷疑呼吸障礙（例如睡眠呼吸暫停）、運(yùn)動(dòng)障礙（例如周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙）、診斷不明確或初始治療失敗的情況下可能很有價(jià)值。

    記住以上因素，并且對(duì)失眠主訴作出更具體的診斷后，就可以擬定出綜合治療措施了。例如，這些癥狀是由阻塞性睡眠呼吸暫停所致，那么理想的治療可能就是減輕體重和使用CPAP（持續(xù)正壓通氣）器械。而假如發(fā)現(xiàn)失眠是由藥物或物質(zhì)依賴、軀體或精神疾病所致，那么治療主要疾病對(duì)于消除癥狀就尤為重要。對(duì)于“睡眠習(xí)慣不好”或“精神-軀體性失眠”所致失眠，綜合性認(rèn)知-行為治療可能最適用，包括有關(guān)健康睡眠習(xí)慣的患者教育、睡眠限制治療，或“刺激控制治療”。

    如果上述治療方法無效，而且認(rèn)為符合藥物治療的適應(yīng)癥，可以在經(jīng)過深思熟慮后開始有限時(shí)間的藥物治療。應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)記，多種睡眠藥物有潛在副作用，而且長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致依賴。處方睡眠藥物（安眠藥）時(shí)應(yīng)始終盡可能采用最小劑量和最短療程，對(duì)于目前或既往有物質(zhì)濫用史的患者，以及有其他明顯的軀體或精神疾病的患者，使用這類藥物更需謹(jǐn)慎。

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