阜外心血管醫(yī)院 中國工程院院士 高潤霖 

    以再灌注治療（直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療和溶栓）為主的急性心肌梗死（AMI）緊急處理，大大降低了患者病死率，縮短了住院時(shí)間，也為二級預(yù)防提出了新的問題?；谏鲜鰧?shí)際情況，英國國家醫(yī)療衛(wèi)生與臨床優(yōu)選研究所（NICE）對2007年版心肌梗死二級預(yù)防指南進(jìn)行了更新。更新版指南提出了一些新的推薦意見，這些新推薦也值得我們借鑒。更新版指南指出，緊急治療的改變使住院時(shí)間縮短。因此，二級預(yù)防中的初級保健變得更為重要，全科醫(yī)師和護(hù)士要負(fù)責(zé)大部分工作。更新的指南強(qiáng)調(diào)，心臟康復(fù)應(yīng)該用于所有心肌梗死患者，應(yīng)邀請患者在出院后10天內(nèi)開始心臟康復(fù)，并可在不同地點(diǎn)及一天內(nèi)不同時(shí)間施行，以保證患者參加并完成項(xiàng)目。

    目前，我國三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)雖已初步建成，但全科醫(yī)師及初級保健機(jī)構(gòu)在心肌梗死后二級預(yù)防中發(fā)揮的作用有限，應(yīng)加強(qiáng)對全科醫(yī)師及初級保健人員二級預(yù)防的培訓(xùn)，使他們逐步承擔(dān)起心肌梗死后二級預(yù)防的工作。心肌梗死后康復(fù)治療對減少死亡及再梗死、減少癥狀、促進(jìn)患者回歸社會有重要意義，但我國目前僅有極少數(shù)單位開展，應(yīng)從學(xué)科發(fā)展、醫(yī)院建設(shè)、人才培養(yǎng)等多方面大力促進(jìn)心肌梗死后康復(fù)治療的開展。

    更新的指南仍強(qiáng)調(diào)心肌梗死后生活方式改變，不推薦用Omega  3脂肪酸膠囊預(yù)防再次心肌梗死。在推薦的用于降低再次心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的藥物方面，無明顯變化。但更新的指南為了適應(yīng)住院期的縮短，強(qiáng)調(diào)寫好出院小結(jié)，以便于與全科醫(yī)生溝通。出院小結(jié)要包括未完成的藥物滴定，如滴定ACEI、β受體阻滯劑的靶劑量或最大耐受量。在抗血小板藥物應(yīng)用方面，在有口服抗凝藥物指征的患者（如心房顫動、機(jī)械瓣置換術(shù)后）需置入支架而應(yīng)用抗血小板藥物時(shí)，更新的指南根據(jù)新證據(jù)，推薦應(yīng)用華法林加阿司匹林或氯吡格雷中任意一種。但由于證據(jù)有限，特別是缺乏國人的資料，臨床應(yīng)用仍應(yīng)慎重權(quán)衡獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)。