隱性結(jié)核感染（Latent Tuberculosis Infection）占成人結(jié)核病的比例逐漸升高，除了傳統(tǒng)的結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）之外，近年來(lái)問(wèn)世的干擾素γ分析法（IGRA）也為我們針對(duì)高危人群的早期篩查提供了另一種選擇。兩者相輔相成，成為早期控制隱性結(jié)核的利器。

    一提起結(jié)核，大多數(shù)人可能會(huì)感到雖熟悉，但卻有點(diǎn)遙遠(yuǎn)。說(shuō)熟悉是因?yàn)轸斞腹P下用革命烈士鮮血染紅的血饅頭治“癆病”的情節(jié)早已深入人心，而遙遠(yuǎn)可能是由于時(shí)代的進(jìn)步，卡介苗的問(wèn)世，抗結(jié)核藥物的發(fā)展，日常生活中幾乎見(jiàn)不到結(jié)核病人了。

    但是事實(shí)永遠(yuǎn)沒(méi)有表象上的那么美好。結(jié)核，尤其是隱性結(jié)核感染在臨床工作中并不少見(jiàn)?！疚覈?guó)對(duì)結(jié)核的臨床分型中缺少隱性結(jié)核（Latent Tuberculosis）的概念，僅有繼發(fā)性結(jié)核（Secondary Tuberculosis），即由初次感染后體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核菌重新活動(dòng)和釋放而發(fā)病，這一概念與之近似?！烤瓦B美國(guó)這樣醫(yī)療條件優(yōu)越的發(fā)達(dá)國(guó)家也不能幸免。據(jù)研究，美國(guó)臨床工作中發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病例中，超過(guò)80%均屬于隱性結(jié)核，而這些患者通過(guò)早期篩查及抗生素的及時(shí)治療，完全可以避免病情進(jìn)展為結(jié)核發(fā)作。因此，對(duì)于隱性結(jié)核高危人群的早期篩查就成為控制結(jié)核病情的重中之重。

    眾所周知，篩查，尤其是全國(guó)范圍內(nèi)的篩查（再加上美國(guó)入境人口龐大）需要耗費(fèi)大量的人力、物力、財(cái)力及時(shí)間，即便如美國(guó)這樣的發(fā)達(dá)國(guó)家也無(wú)法承受。因此為了獲得最高性價(jià)比，研究者主要強(qiáng)調(diào)了篩查的兩大重點(diǎn)：高危人群及篩查方法。

    高危人群

    僅對(duì)高危人群進(jìn)行篩查部分也是由于篩查方法所限。目前尚無(wú)直接檢測(cè)患者體內(nèi)是否存在結(jié)核桿菌的方法，因此檢測(cè)可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性，對(duì)某些人群上述檢測(cè)毫無(wú)診療意義，甚至?xí)绊懫湓菊５纳?。但我們也不能錯(cuò)過(guò)真陽(yáng)性的患者。綜合考慮，美國(guó)將下述人群作為高危人群進(jìn)行篩查：過(guò)去兩年中曾接觸處于結(jié)核活動(dòng)期的病人、過(guò)去兩年中結(jié)核菌素試驗(yàn)由陰性轉(zhuǎn)變?yōu)殛?yáng)性、HIV感染者、出生于結(jié)核病高發(fā)國(guó)家的人群、流浪漢、靜脈毒癮者以及接受免疫抑制劑治療的人群。

    篩查方法

    傳統(tǒng)的篩查方法就是鼎鼎有名的結(jié)核菌素試驗(yàn)。目前我國(guó)國(guó)內(nèi)采用結(jié)核菌素純蛋白衍化物（purified protein derivative, PPD），將5U（約0.1ml）PPD注入前臂內(nèi)側(cè)上中三分之一交界處皮內(nèi)，48至96小時(shí)后觀察局部皮膚變化如硬結(jié)、水皰等進(jìn)行判讀。本方法雖一直是臨床上最常用的篩查方法，但也會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性的情況，如接種過(guò)卡介苗、處于結(jié)核桿菌感染早期、體內(nèi)處于免疫抑制狀態(tài)的患者等等。

    近年來(lái)，出現(xiàn)了兩種檢測(cè)繼發(fā)性結(jié)核的特殊方法：QuantiFERON–TB Gold （QFT） （Cellestis）及T-SPOT.TB test （Oxford Immunotec），均屬于干擾素γ釋放分析法（interferon-γ-release assays, IGRAs），即使用結(jié)核桿菌純化抗原刺激外周血淋巴細(xì)胞產(chǎn)生干擾素γ，進(jìn)而在體外測(cè)定其釋放量。相對(duì)于傳統(tǒng)的結(jié)核菌素皮膚測(cè)試，上述兩種方法雖然需要采集外周血樣，但不需要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員結(jié)合臨床情況對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，同時(shí)不會(huì)和卡介苗產(chǎn)生交叉反應(yīng)。

    綜合上述兩方面的因素，研究者推薦：前述高危人群及接種過(guò)卡介苗的人群使用IGRA檢測(cè)；在結(jié)核流行率較低的地區(qū)則使用傳統(tǒng)的結(jié)核菌素試驗(yàn)；而對(duì)于低危人群，考慮到假陽(yáng)性發(fā)生率較高，不推薦使用任何篩查方案。

    那么是不是一經(jīng)確診患者存在結(jié)核桿菌感染就應(yīng)立即進(jìn)行治療呢？答案是否定的。一方面，即使存在結(jié)核桿菌感染，一個(gè)免疫系統(tǒng)正常的患者隱性結(jié)核是否發(fā)作還和人口學(xué)及臨床特點(diǎn)相關(guān)，且發(fā)生率僅為1-13%；另一方面，積極的治療有時(shí)甚至弊大于利，如單藥治療可能會(huì)增強(qiáng)結(jié)核桿菌耐藥性，抗結(jié)核藥物具有明顯的肝臟毒性，而如利福平等則可作用于肝藥酶，進(jìn)而影響其他藥物的代謝。因此，對(duì)于是否采取治療我們必須慎之又慎，須綜合考慮患者發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核桿菌感染的概率及治療的風(fēng)險(xiǎn)。如確定治療，則需按照指南要求的早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程治療，并監(jiān)測(cè)肝功能情況。目前除結(jié)核桿菌耐藥之外，患者依從性較差，常因藥物副反應(yīng)而難以完成整個(gè)療程是治療過(guò)程中最大的問(wèn)題，仍需引起足夠的重視。