隨著人口老齡化，血栓性疾病發(fā)病率逐年上升,尤其引起的心腦血管病已成為威脅人類健康和生活質(zhì)量的主要疾病。血小板在血栓形成過程中起著關(guān)鍵作用，其功能檢查已成為臨床重要的常規(guī)檢驗(yàn)手段。

　　自1962 年血小板聚集功能概念提出，至20世紀(jì) 80 年代末英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì) （BCSH） 提出血小板功能檢測(cè)方法指南，光學(xué)血小板聚集率檢測(cè)（LTA）作為最常用方法，被認(rèn)為是血小板功能檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。盡管存在一些技術(shù)缺陷，但仍有許多研究顯示 LTA 檢測(cè)結(jié)果與臨床不良事件之間存在聯(lián)系。

　　近些年,各種先進(jìn)的血小板功能檢測(cè)方法相繼問世，為血栓性疾病的診斷、治療、預(yù)防及病理機(jī)制研究、藥物研發(fā)提供了新的科學(xué)手段。然而，方法學(xué)的優(yōu)點(diǎn)與局限性，使各類方法的應(yīng)用范圍也有一定的差異。

　　如何根據(jù)不同的檢測(cè)目的選擇血小板功能檢測(cè)的適宜技術(shù)，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而又保證臨床診斷的基本要求,已成為業(yè)內(nèi)的熱點(diǎn)話題。筆者通過近十年的臨床檢驗(yàn)實(shí)踐和系列試驗(yàn)研究，闡述體會(huì)，供同道參考。

　　血小板功能檢測(cè)方法學(xué)進(jìn)展

　　血小板功能檢測(cè)包括非特異性和特異性兩類。前者是指在體外進(jìn)行的模擬體內(nèi)所發(fā)生的血小板聚集和活化的試驗(yàn)，主要檢測(cè)血小板受抑情況，對(duì)于單個(gè)抗血小板藥物的作用機(jī)制不具特異性；后者根據(jù)每個(gè)抗血小板藥物選定的特異性激活物來觀察血小板聚集受抑情況或檢測(cè)相關(guān)的體內(nèi)藥物代謝產(chǎn)物。兩大類血小板功能檢測(cè)技術(shù)見表。

　　特異性血小板功能檢測(cè)中，VerifyNow檢驗(yàn)儀是一種全自動(dòng)化的床旁檢測(cè)設(shè)備，可分別觀察阿司匹林、氯吡格雷、纖維蛋白受體拮抗物對(duì)血小板的抑制情況。該檢驗(yàn)儀的P2Y12受體檢測(cè)主要觀察氯吡格雷對(duì)血小板的抑制作用，是聯(lián)合應(yīng)用二磷酸腺苷（ADP）和前列腺素E1（PGE1）直接測(cè)量氯吡格雷對(duì)P2Y12受體的影響。這種試驗(yàn)是全自動(dòng)的床旁檢測(cè)，國(guó)外多篇文章報(bào)道了其臨床應(yīng)用價(jià)值。

　　血清血栓素B2和尿11脫氫血栓素B2檢測(cè)，是基于阿司匹林能抑制環(huán)氧合酶1（COX1），在血清和尿液中檢測(cè)血栓素A2的量是相對(duì)單一的檢測(cè)阿司匹林治療效果的方法。

　　血小板功能檢查適宜技術(shù)

　　所謂適宜技術(shù)是指根據(jù)疾病診治的需求、患者的經(jīng)濟(jì)利益和學(xué)科建設(shè)的趨勢(shì),依據(jù)循證醫(yī)學(xué)理念,實(shí)驗(yàn)室與臨床共同探討檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法學(xué)能否滿足疾病診治指南的標(biāo)準(zhǔn)，檢驗(yàn)結(jié)果提供的信息是否對(duì)被檢靶體的臨床價(jià)值直接、有效，從衛(wèi)生巾濟(jì)學(xué)角度評(píng)估，其試驗(yàn)成本與臨床價(jià)值之比是否是最佳的項(xiàng)目或項(xiàng)目組合等。

　　為此，筆者的研究團(tuán)隊(duì)對(duì)目前在我國(guó)臨床血小板功能常規(guī)檢驗(yàn)技術(shù)進(jìn)行了方法學(xué)、臨床價(jià)值、成本與收費(fèi)的綜合分析，得出以下結(jié)果。

　　首先，課題組研究了LTA方法學(xué)的可信度，分別對(duì)10位健康人在服用阿司匹林前，服藥3天后，停藥的第1、3、5、7、10 天，同時(shí)檢查L(zhǎng)TA血小板集聚率、流式法血漿血小板膜蛋白（GMP）-140和放免法血清血栓烷素（TX）B2濃度。

　　試驗(yàn)過程中，3種方法動(dòng)態(tài)檢驗(yàn)結(jié)果的連接曲線在服藥前與停藥后第10天兩個(gè)時(shí)點(diǎn)最高，值無明顯差異，峰谷出現(xiàn)在停藥后第1天，且隨停藥時(shí)間的推移曲線有規(guī)律的上升。3條曲線趨勢(shì)完全一致，幾乎平行。

　　結(jié)果顯示，LTA法操作簡(jiǎn)單，只要操作得當(dāng)，同樣可得到與先進(jìn)儀器、昂貴試劑、高試驗(yàn)條件一致的結(jié)果。同時(shí)也證實(shí)，LTA可作為反應(yīng)血小板功能變化信得過的試驗(yàn)。

　　隨后，筆者以標(biāo)準(zhǔn)化操作LTA為基準(zhǔn)、以能否反應(yīng)臨床變化為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，與血栓彈性描記血小板分析儀、PFA-100血小板分析儀、流式細(xì)胞儀檢測(cè)血小板活化標(biāo)記物、阻抗計(jì)數(shù)血小板功能（PL-11）分析法、VerifyNow檢驗(yàn)儀等5種方法進(jìn)行了平行分析。

　　結(jié)果顯示，對(duì)于無特殊要求的常規(guī)檢查（如分析血小板功能、評(píng)估血栓前狀態(tài)、一般了解抗血小板藥物療效），LTA法可以達(dá)到、甚至高于上述其他高成本方法的質(zhì)量要求，而試驗(yàn)收費(fèi)只是上述價(jià)格的幾分之一或十幾分之一。

　　縱觀研究結(jié)果，其他方法的優(yōu)缺點(diǎn)如下。

　　1.血栓彈性描記血小板分析儀 可反應(yīng)包括血小板聚集、血凝塊強(qiáng)化、纖維蛋白交叉連接，最后到血凝塊溶解的整個(gè)過程，是一種粗框、宏觀的分析。由于它分析面廣、且即時(shí)即地報(bào)告（POCT）,可能用于術(shù)中或急癥出血時(shí)輸血和成分輸血更為恰當(dāng)。

　　2.PFA-100血小板分析儀 優(yōu)點(diǎn)是可用全血，快速、簡(jiǎn)單，小樣本量，可床邊進(jìn)行；缺點(diǎn)是該方法采用球形的高剪切力儀器，許多變量（如速度波形水平、血小板計(jì)數(shù)、血管假性血友病因子和紅細(xì)胞壓積等）都會(huì)影響凝血時(shí)間。該儀器僅有腎上腺素和膠原兩種膜，限制了其對(duì)抗血小板藥物療效觀察的使用。

　　3.流式細(xì)胞儀 檢測(cè)血小板活化標(biāo)記物需血量少、全血檢測(cè)、易標(biāo)準(zhǔn)化、重復(fù)性好，但需專業(yè)技能人員操作，設(shè)備和試劑昂貴，實(shí)驗(yàn)周期長(zhǎng)，更適宜研究使用。

　　4.阻抗計(jì)數(shù)血小板功能分析法 是我國(guó)近年研發(fā)的結(jié)合血細(xì)胞計(jì)數(shù)與血小板集聚分析原理的檢測(cè)方法。筆者比對(duì)了LTA與連續(xù)動(dòng)態(tài)計(jì)數(shù)法在健康人與服抗凝藥者的檢測(cè)結(jié)果的一致性。其優(yōu)點(diǎn)是：簡(jiǎn)單、易標(biāo)準(zhǔn)化、批內(nèi)和日間變異系數(shù)<5%，有較好的重復(fù)性，攜帶污染率<1%，不同標(biāo)本之間交叉污染小。該方法為可推薦方法，值得關(guān)注。

　　5.VerifyNow檢驗(yàn)儀 屬特異性血小板功能檢測(cè)，是一種全自動(dòng)化的床旁檢測(cè)設(shè)備。該檢驗(yàn)儀可分別觀察阿司匹林、氯吡格雷、纖維蛋白受體拮抗物對(duì)血小板的抑制情況。其優(yōu)點(diǎn)是不需要樣本的轉(zhuǎn)運(yùn)，程序簡(jiǎn)單，標(biāo)準(zhǔn)化，結(jié)果穩(wěn)定；不足是試驗(yàn)成本高。該檢驗(yàn)儀作為何種范圍的適宜技術(shù)應(yīng)有嚴(yán)格的定位。

　　標(biāo)準(zhǔn)化過程控制血小板功能檢測(cè)的關(guān)鍵

　　在臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目中，血小板功能檢查是影響因素最多、標(biāo)準(zhǔn)化最難，檢驗(yàn)結(jié)果波動(dòng)大、變異范圍寬的試驗(yàn)，常給醫(yī)生分析結(jié)果帶來困惑，甚至放棄了其對(duì)診斷的參考作用。筆者認(rèn)為應(yīng)從2個(gè)方面加強(qiáng)試驗(yàn)的質(zhì)量管理。

　　其一，血小板功能受生理、病理、藥物、情緒、狀態(tài)等多方面因素影響，任一環(huán)節(jié)沒有控制，都直接影響結(jié)果。在實(shí)際工作中，我們經(jīng)常遇到患者“昨晚”服用阿司匹林后，“今天”就采血進(jìn)行血小板功能檢查的現(xiàn)象。

　　因此，要建立醫(yī)生告知程序，開醫(yī)囑時(shí)，要告知患者應(yīng)注意的問題并在標(biāo)本采集時(shí)確認(rèn)是否實(shí)施，保證標(biāo)本的質(zhì)量。

　　醫(yī)生要熟悉檢驗(yàn)原理，檢驗(yàn)結(jié)果只是反應(yīng)血小板功能狀態(tài)的變化趨勢(shì)，不能用生化檢驗(yàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估血小板功能試驗(yàn)的重復(fù)性和準(zhǔn)確性。不同檢測(cè)系統(tǒng)的結(jié)果更是不能比對(duì)的。

　　其二，要加強(qiáng)試驗(yàn)的方法學(xué)改進(jìn)和標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)驗(yàn)過程控制，本文LTA檢驗(yàn)結(jié)果，是在嚴(yán)格的過程控制條件下取得的，即課題系列研究前，團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行了一整套系統(tǒng)方法學(xué)探討，尋求各環(huán)節(jié)最佳試驗(yàn)條件，包括：標(biāo)本采集時(shí)間，采集方法，收集管的質(zhì)量，抗凝劑的要求（甚至在采集不同紅細(xì)胞比積的血液如何調(diào)節(jié)抗凝劑的用量以保證血漿內(nèi)最適鈣離子濃度），標(biāo)本運(yùn)送規(guī)范，最佳離心條件，最佳血小板數(shù)目，分析前標(biāo)本允許最長(zhǎng)保存時(shí)間，激活劑的質(zhì)量與最佳應(yīng)用濃度，以及標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)系統(tǒng)（儀器、試劑、人員培訓(xùn)、參考范圍建立及室內(nèi)質(zhì)控方案）等。據(jù)此制定了標(biāo)準(zhǔn)化檢驗(yàn)程序，才保證了上述系列研究結(jié)果的可信性。

　　綜上所述，血小板功能檢測(cè)是有價(jià)值的診斷手段，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。特別是長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的患者，要定期進(jìn)行血小板功能的監(jiān)測(cè)。標(biāo)準(zhǔn)化的LTA法可作為常規(guī)檢驗(yàn)的適宜技術(shù)。其他各類方法各有其優(yōu)越性，但其方法局限性和檢驗(yàn)價(jià)格較高，應(yīng)規(guī)范其應(yīng)用范圍。